Хотя четкие электрокардиографические критерии окклюзии нескольких сосудов при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST) отсутствуют, следующие ключевые признаки должны насторожить врача в отношении критического сужения двух или более сосудов:
- У пациента с ИМП ST в отведениях II, III и aVF (для более качественной записи электрокардиограммы рекомендуем купить термобумагу для ЭКГ высокого качества) наличие депрессии ST в грудных отведениях начиная с V2-3 и максимально выраженной в V4-5 может быть объяснено окклюзией правой коронарной артерии (ПКА) в сочетании с выраженной обструкцией левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПН).
- Подъем сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-3) в сочетании с депрессией ST в левых боковых отведениях (aVL, I, V4-6) наводит на мысль о вовлечении нескольких сосудов. При ИМП ST, обусловленном окклюзией ЛПН проксимальнее первой диагональной (ДВ) и первой перегородочной ветвей (ПВ) (т. е. при окклюзии одного сосуда) подъем сегмента ST также может регистрироваться в грудных отведениях от V1 до V4 и сочетаться с депрессией ST в V5-6. Однако в случае такой окклюзии ЛПН депрессия ST в I отведении отсутствует, а в отведении aVL, если и имеется, то очень незначительная.
- Показано, что при ИМП ST, связанном с окклюзией длинной ЛПН дистальнее ДВ и ПВ подъем ST возникает в грудных отведениях, а также в отведениях II, III и aVF. Однако такое сочетание может быть также объяснено окклюзией ЛПН в сочетании с тотальной окклюзией ПКА и развитием коллатерального кровотока из бассейна ЛПН в бассейн ПКА даже при отсутствии существенного удлинения ЛПН. К сожалению нет какого либо ЭКГ критерия, помогающего дифференциальной диагностике этих двух состояний, так как в обеих ситуациях подъем ST в грудных отведениях является более важным, чем в нижних.
- Наличие небольшой депрессии ST в V2-4 при ИМП ST, обусловленном окклюзией ДВ (подъем ST в отведениях I, aVL, V5-6 и депрессия ST в отведениях II, III, aVF) заставляет заподозрить поражение нескольких сосудов, в первую очередь ДВ + левой огибающей коронарной артерии или ПКА.
|
|
| ЭКГ при ИМП ST, обусловленном окклюзией выражено доминирующей ПКА дистальнее ПЖ ветвей. Депрессия ST в I отведении указывает на окклюзию ПКА. Более выраженный подъем ST в III отведении по сравнению со II, а также величина соотношения ST↓(V1+V2+V3)/ST↑(ll+|||+aVF) меньше 1 также говорит в пользу вовлечения ПКА. Подъем ST в V5-6 свидетельствует о том, что ПКА настолько длинная, что достигает нижних отделов боковой стенки (сверхдоминирование). При коронарной ангиографии была обнаружена не только окклюзия выражено доминирующей ПКА, но также множественные некритические окклюзии ЛПН. Корректная интерпретация ЭКГ убедила врача интервенциониста, что причинной артерией является ПКА и поэтому чрескожная коронарная интервенция была успешно выполнена именно на ней. |
ИМП ST обычно возникает вследствие критической окклюзии только в одной причинной коронарной артерии. Однако эта окклюзия в большинстве случаев развивается на фоне множественного атеросклеротического поражения коронарных артерий. Поэтому при необходимости срочной чрескожной коронарной интервенции перед специалистом по интервенционной кардиологии встает вопрос, на какой артерии следует выполнять это вмешательство и правильно ответить на этот вопрос позволяет корректная интерпретация ЭКГ (рисунок выше). ЭКГ дает важную информацию для трактовки результатов коронарной ангиографии, которая помогает идентифицировать причинную артерию в случае многососудистого поражения, но к сожалению эта информация очень часто недооценивается при принятии клинического решения. Поэтому тесному сотрудничеству врачей клиницистов со специалистами по ЭКГ и интервенционной кардиологии следует придавать особое значение. Современные технологии связи делают возможным в течение буквально секунд получить консультацию специалистов, находящихся в любой точке Земного Шара.
|
