Оказание помощи на
догоспитальном этапе и проведение
интенсивной терапии ребёнку в критическом состоянии часто у врачей взрослой
практики сопряжено с определёнными опасениями и стрессом. И это понятно, так
как дети – это не маленькие взрослые, и детскому организму присущ целый
комплекс анатомо-физиологических особенностей, игнорирование которых при
определении тактики интенсивной терапии само по себе может привести к
разнообразным ятрогенным осложнениям. Интенсивность процессов основного обмена у ребенка
превосходит уровень взрослого человека, в связи с чем потребность в кислороде у
ребёнка в 2-3 раза выше, чем у взрослого и составляет 6-7 мл/кг/мин.
Соответственно, увеличивается и функциональная нагрузка на дыхательную систему
и суживаются ее резервы, предопределяя возможность быстрой декомпенсации.
Ситуация усугубляется анатомическими особенностями строения верхних дыхательных
путей и легких ребенка.
·
Крупный язык новорожденного перекрывает
оротрахеальный путь вентиляции, крупный надгортанник прилежит непосредственно к
мягкому небу, поэтому дети до 4-6 месяцев могут дышать только носом. Обструкция
носовых ходов слизью, зондом или молоком может привести к развитию дыхательной
недостаточности.
·
Слизистая оболочка носа тонкая, хорошо
васкуляризирована и имеет большое количество нервных окончаний, более склонна к
отечности и рефлекторным реакциям при действии механического раздражителя. Поэтому
грубые манипуляции в полости носа, например, неаккуратная санация с помощью
катетера, могут привести к возникновению апноэ, брадикардии, нарушению мозгового
кровотока.
·
Надгортанник у детей имеет П-образную форму, гортань
располагается на 3 шейных позвонка выше, чем у взрослых (на уровне третьего
шейного позвонка), поэтому у грудных детей усложняется проведение прямой
ларингоскопии и интубации трахеи, что связано также с большим переднезадним
размером головы. У детей до 2 лет рекомендуется использовать прямой клинок, подкладывать
под плечи валик и чрезмерно не переразгибать шею. Интубационная трубка в
дыхательных путях подвергается более выраженному изгибу, может перегнуться, в
связи с чем повышен риск спонтанной экстубации.
·
Самым узким местом верхних дыхательных путей
является подсвязочное пространство. Это связано с особенностями строения
перстневидного хряща и с конусовидным строением гортани, что необходимо учитывать
при проведении интубации трахеи, так как при визуализации голосовой щели может
сложиться впечатление о возможности проведения интубации трубкой большего
размера, чем положено по возрасту. Именно подсвязочное пространство является
уязвимым при возникновении отёка, так как отек слизистой толщиной всего 1 мм уменьшает площадь
поверхностного сечения на 75% и резко увеличивает аэродинамическое сопротивление.
В связи с этим у детей высок риск стенозирующего
ларинготрахета и постинтубационного стеноза гортани.
·
Нормальный климат дыхательных путей подобен тропическому
- необходима 100% влажность при температуре 37оС, так как при
относительной влажности менее 70% активность ресничек значительно снижается. Поэтому
ошибкой является проведение продленной интубации трахеи и ИВЛ без согревания и
увлажнения дыхательной смеси. Механическое повреждение эпителия возможно при
грубой санации дыхательных путей катетером.
·
При интубации трахеи исчезает естественное положительно
давление в конце вдоха, которое в норме
создается полусомкнутыми на выдохе голосовыми связками и равно 1-2 см вод. ст. Устранение этого
механизма ведет к прогрессирующему коллабированию бронхиол и альвеол, для
предотвращения которого ребёнку после интубации трахеи необходимо создать
оптимальный уровень ПДКВ в дыхательных путях.
·
ЧДД у новорожденных 36-40 в минуту, у детей до 1
года – 30-35, 2-5 лет – 25, 6-10 лет – 20, старше 10 лет - 16 в минуту.
| 
