Занимаясь изучением зависимости развития гипотонии в ближайшем постоперационном периоде от вида примененного обезболивания (В. А. Беляков и соавт., 1966), мы провели анализ 1993 наблюдений у специально подобранных групп больных, оперированных по поводу заболеваний желудка и ДПК (двенадцатиперстной кишки).
Получены следующие данные. Наибольшее число послеоперационных гипотоний было после эндотрахеального наркоза циклопропаном с закисью азота и мышечными релаксантами (7,1% набл.). На втором месте был эфирно-кислородный наркоз - 4,8%, затем - последовательно закись азота с эфиром - 3,8%, фторотан с закисью азота - 3,5%, нейролептанальгезия в сочетании с эфиром и закисью азота - 3,3%, нейролептанальгезия в сочетании с оксибутиратом натрия - 2,3%, нейролептанальгезия в сочетании с валиумом (седуксеном) - 0,97%.
Циклопропан, практически не влияя на систолическое артериальное давление, повышает диастолическое, что уменьшает пульсовое давление. Венозное давление значительно увеличивается - периферическое на 40,1%, а центральное - на 102,8% от исходного (с р < 0,001). Это приводит к перегрузке правого предсердия у 25% больных (по данным ЭКГ). Депрессия сегмента ST и зубца Т отмечена в 21,2% наблюдений. Не влияя существенным образом на объем циркулирующей крови и значительно стимулируя симпатоадреналовую активность, циклопропановый наркоз приводит к уменьшению сердечного выброса (СВ) при увеличении общего периферического сопротивления (ОПСС), что, в свою очередь, сопровождается изменениями КЩР от гиперкапнии до метаболического ацидоза в 29,2% наблюдений. Поэтому после операций и наблюдается срыв компенсаторных механизмов, связанных как с перегрузкой сердца (можно определить при полном обследовании сердца - https://emex-medical.ru/diagnostika-v-germanii/full-cardio-check-v-germanii/), так и с истощением надпочечников и увеличивающимися обменными нарушениями.
Патогенетическая терапия постциклопропановых гипотоний последовательно включала в себя компенсацию нарушений КЩР с одновременным введением/инфузией гипертонических растворов глюкозы с инсулином и сердечных средств. Если эффекта не было, прибегали к переливанию крови, кровезаменителей. На фоне трансфузионной/инфузионной терапии принимали меры против периферического спазма - введение небольших доз дроперидола или же 125-250 мг гидрокортизона. При эфирно-кислородном наркозе наблюдается увеличение сердечного выброса, умеренная тахикардия, повышение ОПСС.
По нашим данным, у 74% больных/пациентов со злокачественными опухолями желудка имеется гипофункция надпочечников. В этих условиях эфир оказывает прямое депрессивное воздействие на миокард. Поэтому гипотония после эфирно-кислородных наркозов встречается главным образом у пациентов/больных раком желудка. Терапия заключается в одноразовом введении больших доз кортикостероидов. На фоне переливаемой крови и кровезаменителей, щелочей и т.д., фторотан, снижая систолическое и диастолическое давление, не меняет пульсового давления. Увеличивая ОЦК на 10,8% (р<0,001), приводя к повышению периферического венозного объема на 20,4%, а центрального венозного объема на 79,4% (р<0,001), практически не влияя на коронарное кровообращение, он приводит к небольшому повышению СВ, что в достаточной мере компенсирует уменьшение ОПСС.
Изменения КЩР характерны для легкого респираторного ацидоза, вызванного гиперкапнией. Существенного изменения симпатико-адреналовой активности нами не установлено. Таким образом, послеоперационные расстройства невелики и после фторотановых наркозов в случае адекватного возмещения кровопотери при падении АД не ниже 90 мм. рт. ст. особых мероприятий не проводили, так как через 15-10 минут оно нормализовалось. Если АД ниже 70 мм. рт. ст., то на фоне переливаемой крови вводятся сердечные, иногда гидрокортизон.
Сочетание таламонала с закисью азота, эфиром, ГОМК и валиумом оказалось наиболее целесообразным. Таламонал во многом сглаживает отрицательные черты эфира и ГОМК. При сочетании таламонал + эфир меньше возрастает симпатоадреналовая активность, уменьшается периферическое сопротивление и т. д. При сочетании ГОМК + таламонал наблюдается снижение числа гипертензий, уменьшается периферическое сопротивление. Валиум, блокируя афферентные и эфферентные системы на длительное время, в сочетании с таламоналом не влияет существенным образом на кровообращение, симпатоадреналовую активность и содержание серотонина в плазме крови (исходный уровень 68,7±4,4 наногр/мл, после операции 62,5±5 наногр/мл, разница в 6,2 недостоверна). Может быть, поэтому при этой комбинации наблюдается наименьшее число осложнений.
Патогенетическая терапия заключается, как правило, в переливании крови и кровезаменителей, глюкозы и хлористого кальция.
Таким образом, анализ гипотоний после брюшнополостных операций на фоне различных видов общего обезболивания при всех прочих равных условиях показывает целесообразность применения сочетаний НЛА с валиумом или закисью азота.
В. А. Беляков, А. А. Салмин, Т. А. Сабанова, Д. А. Назаров - Горький
