Преждевременные роды: анестезия

Преждевременные роды имеют тяжелые последствия, как для матери, так и для плода, и являются наиболее распространенной причиной антенатальной госпитализации. Обычно преждевременными родами считаются схватки, возникающие в период от 20 до 36 недель гестации, с частотой четыре за 20 мин или восемь за 1 час, сопровождающиеся как минимум одним из следующих признаков:

1. изменениями шейки с течением времени,
2. расширением шейки до 2 см или более.

Преждевременным рождением считается рождение ребенка в сроке до 37 полных недель гестации. Преждевременное рождение составляют до 11% (или 440 000) всех родов в США. 69-83% неонатальных смертей приходятся на недоношенных новорожденных; если новорожденные выживают, у 50% сохраняются длительные неврологические нарушения, обусловленные перинатальным повреждением ЦНС ( лечение ПП ЦНС должно проводиться только в специализированных клиниках). Поэтому большое значение имеет эффективное ведение больных с преждевременными родами и предотвращение преждевременного рождения. Фармакологическая терапия преждевременных родов и рождения недоношенного новорожденного требует существенной анестезиологической поддержки. В круг обсуждемых вопросов входит токолитическая терапия. У многих пациенток риски терапевтического вмешательства могут преобладать над его преимуществами, особенно после 32-36 недель гестации. Основная цель анестезиологического пособия - обеспечение безопасности матери и плода. Безопасность роженицы в большой мере зависит от анестезиолога. Напротив, заболеваемость и смертность плода в основном определяются сроком гестации, а не методом анестезии.

Анестезия при преждевременных родах

А. Ведение и лечение преждевременных родов сложно и в значительной степени неэффективно. В большинстве случаев преждевременные схватки заканчиваются родами. Выявление пациенток, относящихся к группе риска по преждевременным родам, имеет низкую специфичность и чувствительность. При постановке диагноза не все пациентки оказываются кандидатами на токолитическую терапию. До 33% женщин с преждевременными родами имеют преждевременный разрыв околоплодных оболочек, что является относительным противопоказанием к токолизису. У других 25% пациенток с преждевременными родами требуется немедленное родоразрешение. Последние ретроспективные исследования показали, что лишь 9% пациенток с преждевременными родами являлись кандидатами на токолитическую терапию. В большинстве случаев преждевременных родов нужно быть готовым к неизбежному рождению недоношенного ребенка либо через естественные родовые пути, либо посредством кесарева сечения. Анестезиологические особенности ведения пациенток с преждевременными родами включают трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей, склонность к гипоксии и гипотензии, полный желудок, гипогликемию, гипокапнию и снижение минимальной альвеолярной концентрации анестетиков. Возможные осложнения у новорожденного недоношенного - асфиксия и медикаментозная депрессия; недоношенный плод более чувствителен к воздействию препаратов. Анестезиолог должен иметь навыки реанимации новорожденных. Регионарная анестезия предпочтительна из-за непредсказуемости состояния дыхательных путей роженицы. При необходимости общей анестезии выполните смещение матки влево, проведите профилактику рефлюкса, преоксигенацию и быструю последовательную индукцию с давлением на перстневидный хрящ (прием Селлика).

Б. Наиболее используемые токолитики — сульфат магния, ß-адренергические препараты и ингибиторы простагландинсинтетазы. Другие препараты включают блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антагонисты рецепторов окситоцина. Сульфат магния (MgSO₄), или «магнезия», часто является препаратом первого ряда. Он действует на центральную нервную систему, снижая судорожную активность и подавляя нервно-мышечную передачу. MgSO₄ может вызвать респираторную депрессию и выраженную мышечную слабость, значимо потенцировать эффекты миорелаксантов, поэтому осуществляйте тщательный мониторинг нервно-мышечной блокады. Тщательно оцените активность и мышечную силу до экстубации пациентки. MgSO₄ также может вызвать гипотензию, но в исследованиях на овцах препарат не снижает меточный кровоток. Наконец, MgSO₄ может вызвать отек легких. Лечение передозировки MgSO₄ осуществляется глюконатом кальция. Агонисты ß-адренорецепторов (например, тербуталин) стимулируют ß₂-адренергических рецепторов миометрия, вызывая расслабление матки. Агонисты ß₂-адренорецепторов не обладают специфичностью к ß₂-рецепторам миометрия. Они могут влиять на ß₁- и ß₂-рецепторы многих органов и систем, вызывая гипотензию, тахикардию, сердечные аритмии (наджелудочковые тахикардии), гипогликемию и отек легких. Следует особо учитывать побочные эффекты ß-адренергических препаратов, особенно гипотензию, при проведении регионарной анестезии; анализ данных не показал увеличение количества неблагоприятных исходов при использовании данной комбинации, гипотензия устранялась использованием эфедрина. Ингибиторы простагландинсинтетазы (например, индометацин) ингибируют циклооксигеназу, вызывая снижение образования простагландинов и предотвращая повышение внутриклеточной концентрации кальция. Препараты данной группы могут вызывать гепатиты, почечную недостаточность и желудочно-кишечные кровотечения. Также они удлиняют время кровотечения, но при отсутствии в анамнезе указаний на значимые кровотечения местная анестезия не противопоказана.