Анестезиолог должен уважать личные пожелания пациента, а также понимать законность распоряжений, которые повлияют на лечение. Пациент имеет равные возможности отклонить и дать согласие на инвазивное медицинское вмешательство, а также на применения в ходе обследования и лечения различного медицинского оборудования (его виды можно посмотреть на intermedica.com.ua/katalog). Документ о самоопределении пациента (от англ. The Patient Self Determination Act — PS DA) от 1990 г. официально признает право пациента на предварительные указания.
Предварительные указания
A. Анестезиолог должен следовать этическим правилам оказания медицинской помощи. Начиная с клятвы Гиппократа, анестезиолог соблюдает основные заповеди — «не навреди» и «милосердие», сохраняя при этом уважение к независимости пациента. Анестезиолог должен использоваться свои знания для рекомендации пациенту наилучшего способа лечения. Когда лечебные мероприятия бесполезны (например, отсрочка смерти), в дело может вступать этический принцип справедливого распределения ресурсов здравоохранения, даже если это противоречит желаниям пациента.
Б. При оказании медицинской помощи в рамках государственного медицинского страхования Medicare пациентов необходимо спрашивать об их предварительных указаниях, обеспечивать информацией о решениях, касающихся прекращения реанимации, и о праве составить набросок предварительных указаний. Предварительные указания пациента могут быть оформлены в различных формах; наиболее общая — «завещание о жизни». Дееспособный пациент оформляет официальный документ, в котором описано согласие или отказ пациента на проведение медицинских вмешательств, в случае, когда он/она не сможет самостоятельно изъявлять свою волю. Обычно совместно с «завещанием о жизни» юридически оформляется длительно действующая доверенность, в которой указывается лицо, которое будет принимать решения от лица пациента. Условия, в которых представитель принимает решения за недееспособного пациента, могут быть ограничены терминальным или вегетативным состоянием и не распространяться на потенциально обратимые осложнения, связанные с анестезией. Ретроспективный обзор личных обеждений пациента и принятие их во внимание, добавляют глубину «завещанию о жизни» и доверености на принятие связанных со здоровьем решений. Полные руководства и инструкции точно и жестко определяют тип медицинской помощи при различных ситуациях. Вследствие различия в законодательствах разных штатов врачи должны соблюдать общие требования штата, в котором практикуют, и рекомендовать консультацию юриста.
B. Пациенты имеют право официально оформить отказ от реанимационных мероприятий во время анестезии или хирургических манипуляций. Однако политика ASA оговаривает необходимость «обязательного пересмотра» заявления о непроведении реанимации перед любым анестезиологическим пособием (см. www.ASAhq.org/publicationsandservices/standards/O 9.html). Предварительные указания могут быть временно приостановлены, по результатам обсуждения должно быть принято решение о моменте их восстановления (палата интенсивной терапии или общее отделение). Технически, показания к непроведению реанимационных мероприятий охотнее описываются врачами, чем пациентами. В прошлом основой действия врачей являлось их представление о том, что будет лучше для пациентов, исходя из медицинских знаний и этических принципов милосердия. У анестезиологов были трудности при выполнении распоряжений составленных другими врачами, не знакомыми со спецификой работы в операционной. Анестезиолог не должен быть посторонним у постели больного. Точнее, он или она должны встречаться с пациентом и объяснять ему свою роль в их лечении. Если у пациента имеются документы, содержащие предварительные указания и отказ от реанимации, анестезиолог должен понять причины этих распоряжений, провести более подробную беседу с пациентом и постараться его успокоить. Подобные беседы могут изменить план анестезии или операции с учетом предпочтений пациента. Помимо этического уважения, анестезиолог имеет правовые обязанности, определяющие пределы благоразумия при оказании помощи. Применяются два юридических стандарта: действия врачей признаются обоснованными либо другими врачами, либо пациентами. В случае нарушения данного подхода непосредственно возникает доказанная травма пациента, определяемая как правовое нарушение. Против врача может быть направлен иск. Если предварительные указания пациента несовместимы со стандартами анестезиологического обеспечения, анестезиолог должен объяснить это пациенту. Пациент может выразить желание принять на себя повышенный риск (например вмешательство в условиях регионарой анестезии при наличии полного желудка или признаков трудной интубации), в этом случае в документах должен быть описан повышенный риск. Хотя пациент имеет возможность отказаться от необходимой интубации (например лапароскопическая холецистэктомия), обоснованным для анестезиолога будет отказаться от пожеланий пациента. PSDA позволяет врачу отказаться от помощи пациенту, предварительные указания которого противоречат моральным принципам врача. Помощь пациенту должна быть оказана другим врачом с таким же уровнем подготовки. Когда только один анестезиолог способен оказать помощь в условиях экстренного хирургического вмешательства, должны ли моральные убеждения врача становиться заложниками самостоятельности пациента? В условиях значительного давления обстоятельств, ограниченного контракта с пациентом непосредственно перед хирургическим вмешательством, с учетом требований конфиденциальности, изложенных в «Акте о перемещаемости и подотчетности страхования здоровья (от англ. Health Insurance Portability and Accountability Act — HIPAA)», предварительные указания пациента добавляют сложности оказанию анестизиологического пособия. Для понимания прав пациента по самоопределению, выраженных в предварительных указаниях, включающих отказ от реанимации, согласие или отказ от лечения, врачам следует спросить, выслушать, обсудить вопрос с пациентом и сделать запись в медицинском документе.
