Сравнительно часто переломы костей таза комбинируются с повреждением внутренних органов брюшной полости. Особенности течения этих комбинированных повреждений, затруднения в диагностике и выборе правильной хирургической тактики обусловливают выделение их в особую группу.
Переломы таза и повреждения органов брюшной полости
Причины
Комбинированные повреждения костей таза и внутренних органов брюшной полости наблюдаются в 7,7% случаев переломов таза. Как правило, эти повреждения возникают в результате сдавления пострадавшего (заваливание породой в шахте, придавливание колесами автотранспорта, сдавление между буферами вагона и т. п.) или падении с большой высоты. Значительно реже причиной комбинированного повреждения может явиться непосредственный удар в нижний отдел живота. В связи с преобладанием механизма сдавления повреждения органов брюшной полости чаще наблюдаются при множественных переломах костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца.
Клиника
Непосредственно при поступлении этих больных перед врачом возникает довольно сложная диагностическая задача: установить, имеется ли сопутствующее повреждение органов брюшной полости или тяжесть состояния пострадавшего объясняется наличием перелома костей таза.
Внешний вид больного, степень его активности во многих случаях дают основание заподозрить то или иное повреждение органов брюшной полости. Подавляющее большинство больных с переломами костей таза и повреждением органов брюшной полости поступает в стационар в состоянии более или менее выраженного травматического шока. Пострадавший бледен, испуган, иногда возбужден. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление удерживается на низком уровне. Дыхание обычно учащенное, поверхностное. Преобладает грудной тип дыхания.
Пострадавший отмечает боли в животе, самостоятельные или пальпаторные. Во многих случаях локализация болей соответствует очагу повреждения, но лишь в начальных стадиях. В дальнейшем в связи с излиянием содержимого полого органа, распространением экссудата или скоплением крови в отлогих местах брюшной полости при травме паренхиматозного органа болезненность локализуется в местах наибольшего скопления жидкости.
Путем пальпации можно также выявить напряжение мышц передней брюшной стенки. Интенсивность реакции напряжения зависит, по-видимому, от химического воздействия содержимого полого органа, излившегося в брюшную полость. Так, наибольшую ригидность передней брюшной стенки вызывает излияние в брюшную полость кислого желудочного содержимого. Кишечное содержимое занимает в этом отношении второе место. Сокращение мышц передней брюшной стенки может быть вызвано также газами при перфорации полого органа. Кровь, по мнению многих авторов, является наиболее слабым раздражителем. Степень напряжения передней брюшной стенки зависит также от индивидуального различия рефлексов, развития брюшных мышц и локализации повреждения. При дальнейшем развитии процесса могут появиться симптомы раздражения брюшины, указывающие на развивающийся или развившийся перитонит.
При повреждении полого органа в ряде случаев наблюдается предпеченочный тимпанит. Он имеет существенное значение лишь в ранние сроки после травмы, так как в дальнейшем может развиться за счет прикрытия печени паретичным раздутым кишечником. Парез кишечника почти всегда развивается вслед за повреждением брюшных органов, что влечет за собой исчезновение перистальтики и расширение желудка. Нередко наблюдается рвота. Язык, как правило, обложен, сухой. У больного отмечается жажда. Характерна картина крови.
При повреждении паренхиматозного органа иногда выявляется притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости. При наличии в брюшной полости большого количества крови границы юности меняются при изменении положения пострадавшего.
Описанная выше клиническая картина до известной степени может наблюдаться при переломах таза, не сопровождающихся повреждением органов брюшной полости. Симптомы острой кровопотери, а также многие симптомы острого живота могут развиться и при обширной забрюшинной гематоме, возникающей в результате повреждения обильных венозных сплетений заднего отдела тазового кольца. Однако в отличие от кровотечения при травме паренхиматозных органов симптомы острой кровопотери при забрюшинных гематомах развиваются медленнее. Отмечается более постепенное снижение уровня гемоглобина крови и уменьшение количества эритроцитов. Притупление перкуторного звука при забрюшинных гематомах также может иметь место, но обычно наблюдается на одной стороне. В отличие от притупления в результате накопления крови в брюшной полости при повреждении паренхиматозных органов границы тупости забрюшинной гематомы не изменяются при изменении положения пострадавшего.
Забрюшинная гематома, вызывая раздражение париетальной брюшины, может симулировать клиническую картину острого живота. Для снятия раздражения целесообразно провести анестезию забрюшинного пространства. Этой цели вполне отвечает внутритазовая анестезия.
При переломах таза «золотым» стандартом диагностики повреждений органов брюшной полости является МРТ. Особенно этот вид исследования может быть полезен при повреждениях органов малого таза, в частности маточных труб (подробнее о МРТ читайте на https://tomografa.net/mrt/organy-malogo-taza/matochnyh-trub.html).
Лечение
В ряде случаев исключить повреждение органов брюшной полости не представляется возможным и приходится прибегать к диагностической лапаротомии. Дальнейшая тактика хирурга будет, естественно, зависеть от характера найденного повреждения. Принимая во внимание тяжесть комбинированного повреждения, оперативное вмешательство следует проводить под защитой переливания крови. В послеоперационном периоде осуществляются мероприятия, общепринятые при повреждениях органов брюшной полости. При восстановлении кровопотери следует учитывать наличие забрюшинной гематомы. При стихании острого периода приступают к лечебной гимнастике, применяемой при переломах костей таза.
Трудоспособность пострадавших определяют не только с учетом вида перелома костей таза, но и в зависимости от характера повреждения органов брюшной полости.
