Анкилозирующий спондилит - это воспалительный артрит, обычно поражающий осевой скелет. Анкилозирующий спондилит клинически проявляется прогрессирующими болями в шее, спине и тазобедренных суставах и их тугоподвижностью в возрасте 20-30 лет. Распространенность анкилозирующего спондилита составляет 0-1,4% (по данным страховой компании AXA PPP, выше в североевропейской популяции), чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1), и нередко связан с человеческим лейкоцитарным антигеном В-27 (до 95% у уроженцев Кавказа с анкилозирующим спондилитом).
Анестезия при анкилозирующем спондилите
А. Позвоночный анкилоз приводит к формированию рентгенологической картины «стебля бамбука». Тяжесть заболевания варьирует от обычных болей в спине и сакроилиита до полного сгибания шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с формированием горба. Возможна полная неспособность разгибания и вращения осевого скелета. Сгибательные деформации шейного отдела позвоночника приводят к очевидным сложностям в обеспечении проходимости дыхательных путей. Тяжелый анкилозирующий спондилит шейного отдела также может предрасполагать пациентов к вертебробазиллярной недостаточности, подвывиху атланто-аксиллярного сочленения и переломам позвоночника (С5-С6) при малейших травмах и вытяжении шеи. Как переломы, так и вывихи могут приводить к компрессии спинного мозга. Более редкое неврологическое нарушение - синдром конского хвоста. Остеотомия, вертеброэктомия и любые вмешательства с целью коррекции позвоночника требуют контроля соматосенсорных вызванных потенциалов. Мониторинг нейроаксиальной проводимости также может осуществляться путем проведения тестов у пациентов, находящихся в сознании, либо при помощи транскраниальных вызванных потенциалов. Обеспечение проходимости дыхательных путей бывает затруднено в результате дисфункции височно-нижнечелюстного сустава либо повреждения перстневидно-черпаловидного сочленения. Поражение перстневидно-черпаловидного сочленения можно предположить до операции при выявлении в анамнезе указаний на осиплость голоса или диспноэ, либо при проведении непрямой ларингоскопии. Поражения сердечно-сосудистой системы при анкилозирующем спондилите включают аортит, недостаточность аортального клапана или нарушения проводимости. При подозрительных клинических проявлениях предусмотрительно выполнить ЭКГ или ЭхоКГ. Поражение легких возникают в поздней стадии заболевания в результате развития анкилоза реберно-позвоночных суставов и реберно-хрящевых сочленений. Это приводит к рестриктивным нарушениям, особенно при наличии кифоза. Интересно, что ребра фиксируются в положении вдоха, приводя к увеличению функциональной остаточной емкости легких. Другим редким, но, как правило, клинически незначимым осложнением анкилозирующего спондилита является верхушечный фиброз легких. Почечная недостаточность обычно развивается в результате приема нестероидных противоспалительных средств (НПВС), но может быть вторичной IgA-нефропатией. Оцените исходное функциональное состояние почек по концентрации мочевины и креатинина крови. В общем анализе мочи может отмечаться выраженная протеинурия. Обычно для лечения анкилозирующего спондилита используют НПВС, сульфасалазин и антагонисты фактора некроза опухолей альфа.
Б. Регионарная анестезия может быть обоснованной альтернативой общей. Всегда следует иметь оборудование, необходимое для экстренной интубации. У пациентов с анкилозирующим спондилитом описано применение спинальных, эпидуральных и каудальных блокад. Отложение кальцинатов в связках может затруднить проведение регионарной анестезии или сделать ее невозможной. Имеются сообщения о таком осложнении, как межкостная инъекция. Местная анестезия применялась при остеотомии шейного отдела у пациентов в сознании. Однако если у пациента имеются изменения дыхательных путей, делающие сложным обеспечение их проходимости, анестезиолог должен оценить возможность выполнения интубации (с соответствующей блокадой дыхательных путей) до процедуры, даже если она нравится пациенту в сознании. Невыполнимость обеспечения проходимости дыхательных путей в экстренной ситуации при проведении шейной остеотомии у пациентов в сознании может оказаться фатальной.
В. Наиболее безопасным способом обеспечения проходимости дыхательных путей при общей эндотрахеальной анестезии у пациентов с анкилозом шейного отдела позвоночника является фиброоптическая интубация в сознании. Совсем недавно начали успешно применяться ларингеальная маска и интубационная ларингеальная маска. Другие методики - назотрахеальная интубация вслепую с помощью крючкообразного проволочного стилета, ретроградная интубация по проводнику, вводимому через прокол в перстневидно-щитовидной мембране и трахеостомия пациента в сознании. При дисфункции черпаловидно-перстневидных суставов могут понадобиться эндотрахеальная трубка меньших размеров.
| 
