На долю многоплодных беременностей в США приходится более 3% родов. Частота рождения близнецов составляет 31,5 на 1000 живорожденных; частота рождения троен составляет 187,4 на 100 000 родов. В течение последних 15 лет наблюдается повышение данных показателей в виду большего доступа к репродуктивным технологиям (в частности ЭКО, о котором подробнее можно узнать у гинеколога-репродуктолога на http://nsclinic.ru/specialisty/ginekologreproduktor) и более зрелого возраста рожающих. Физиологические изменения, возникающие во время многоплодной беременности более выражены, чем при одноплодной беременности (например, изменений в дыхательной и сердечно-сосудистой системах), это обусловлено большими размерами матки, увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. У пациенток с многоплодной беременностью более вероятно развитие осложнений беременности, включая преждевременные роды и гибель плода и матери.
Алгоритм анестезии при многоплодной беременности
А. Способы родоразрешения
Рассмотрите все возможные варианты положения плодов:
- головное предлежание плодов А и В;
- головное предлежание плода А и тазовое плода В;
- тазовое предлежание первого плода.
Большинство акушеров допускают родоразрешение через естественные родовые пути при первых двух вариантах положения плодов, но при этом всегда имеется вероятность возникновения сложностей при родоразрешении, в частности при рождении второго плода, когда может потребоваться проведение кесарева сечения, если невозможно выполнение наружного поворота на головку или внутреннего поворота на ножке. Фактически 9,5% вторых близнецов извлекаются посредством кесарева сечения; эти показатели возрастают вчетверо при ягодичном или других неправильных предлежаниях. Кесарево сечение практически всегда является методом родоразрешения при третьем варианте положения плодов либо при наличии большего количества плодов (три и более).
Б. Анестезия родов и роды через естественные родовые пути
Обеспечьте адекватный венозный доступ и пошлите образцы крови для определения групповой принадлежности ввиду возможного развития кровотечения у матери. Назначьте прием растворимых антацидов до проведения анестезии. В сравнении с системным введением опиоидов, регионарная анестезия обеспечивает более выраженную анальгезию во время родов. При многоплодной беременности предпочтительными методиками анальгезии являются эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезии, они обеспечивают большую гибкость в осуществлении анальгезии и анестезии в случае необходимости оперативного вмешательства. Большое значение при преждевременном родоразрешении имеет минимальное лекарственное воздействие на плод. Во время родов будьте готовы к возможному углублению анестезии при возникновении показаний к наложению акушерских щипцов или проведения кесарева сечения. Иногда для извлечения второго плода предпринимают попытку наружного головного поворота на головку или внутреннего поворота на ножке с последующим извлечением за тазовый конец. Эти манипуляции требуют отличного расслабления матки; оцените возможность применения ингаляционных анестетиков или в/в введения нитроглицерина (введение возрастающих доз от 50 до 100 мкг).
В. Анестезия при кесаревом сечении
Большинство рекомендаций по регионарной анальгезии во время родоразрешения через естественные родовые пути относятся и к кесаревому сечению. Регионарная анестезия является предпочтительной формой анестезии. Спинальная анестезия безопасна также, как и эпидуральная, но требует больших объемов инфузии и вазопрессоров для поддержания стабильности гемодинамики. При эпидуральной анестезии вводите местный анестетик в возрастающих дозах через катетер для обеспечения постепенного развития блока и связанной с ним симпатэктомии. В случае отказа роженицы или наличия состояний, не позволяющих применение регионарных анестезиологических методик, проводите общую анестезию. Избегайте аортокавальной компрессии, обеспечьте адекватную прегидратацию и сведите к минимуму время между разрезом матки и извлечением плодов. Все обычные особенности общей анестезии у рожениц применимы и к многоплодной беременности, но следует учитывать, что функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) может быть даже еще меньше, чем при одном плоде. Убедитесь в адекватности денитрогенизации до начала индукции.
Г. Особенности послеродового периода
У пациенток с многоплодной беременностью, по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью, выше вероятность развития атонии матки и выше риск послеродового кровотечения. Поэтому продолжайте мониторинг тонуса матки и кровопотери в послеродовом периоде. Поддерживайте адекватный в/в доступ для осуществления волемической поддержки и трансфузии компонентов крови. При многоплодной беременности часто имеют место преждевременные роды, поэтому нередко требуется реанимация новорожденного. Анестезиологи, работающие в акушерстве, часто привлекаются для помощи при проведении реанимации новорожденных.
