Аортальный стеноз - наиболее часто встречающийся клапанный порок. В среднем симптомы болезни развиваются при уменьшении площади клапана менее 1 см2.
Тактика анестезии при аортальном стенозе
 A. Соберите анамнез и проведите физикальное обследование. Обратите внимание на классические симптомы аортального стеноза - стенокардию, синкопальное состояние, одышку. Стенокардия возникает при нарушении баланса между доставкой и потреблением миокардом кислорода вследствие компрессии сосудов гипертрофированным миокардом, нарушенного расслабления левого желудочка и увеличения КДДЛЖ. Синкопе могут быть результатом периферической вазодилатации при наличии фиксированного сердечного выброса или внезапного снижения сердечного выброса у больного с аортальным стенозом. Одышка развивается, когда снижение растяжимости левого желудочка приводит к возрастанию КДДЛЖ и давления в левом предсердии с последующим развитием легочной гипертензии. Проведите аускультацию для выявления высокотонального систолического шума с ритмом галопа в точках S3 или S4. Наличие шумов на сонных артериях или неврологического дефицита говорит о сниженном резерве церебрального кровотока.
Б. Оцените результаты ЭКГ и ЭхоКГ. На ЭКГ могут обнаруживаться признаки перегрузки левого желудочка. ЭхоКГ позволяет провести гемодинамическое и морфологическое изучение аортального стеноза: степень кальцификации клапана, площадь аортального кольца, размеры восходящей аорты и возможные варианты подклапанной обструкции.
B. При низкой толерантности к физическим нагрузкам, развитии гипотензии или желудочковой тахикардии, вероятно, будет показана пересадка аортального клапана. Решение выполнить пересадку аортального клапана основывается на том, что у пациентов с симптомами тяжелого аортального стеноза скорректированная по возрасту выживаемость после операции достаточно хорошая. У пациентов с симптомами тяжелого аортального стеноза и сниженной функцией левого желудочка уточните, не является ли несоответствующая постнагрузка причиной низкой фракции выброса. При низкой фракции выброса, обусловленной несоответствием постнагрузки, прогноз после операции лучше, чем при нарушении сократительной функции. У пожилых больных с сопутствующей ИБС предшествующая баллонная пластика аортального клапана может оказаться полезной в уменьшении тяжести симптомов при срочных внесердечных операциях, особенно если больной находится в состоянии кардиогенного шока, когда эта манипуляция может стать жизнесохраняющей.
Г. Пациенты с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом имеют высокий риск тяжелых нарушений в периоперационном периоде, поэтому им показана плановая пересадка аортального клапана до проведения плановых внесердечных операций. Чаще встречается ситуация, когда плановые внесердечные операции проводятся у пожилых бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом. Таким пациентам для оценки тяжести стеноза и функции миокарда необходимо выполнить ЭхоКГ до операции. Продолжайте применение антиаритмиков в предоперационном периоде и назначьте антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита. Во время операции избегайте гипотензии, поддерживайте синусовый ритм, преднагрузку, вовремя диагностируйте развитие ишемии миокарда. Лечите гипотензию с помощью а-агонистов, одновременно попытайтесь обнаружить причины ее развития. Рассмотрите возможность инвазивной оценки АД. Настойчиво устраняйте аритмии; предсердная «добавка» обеспечивает до 40% наполнения левого желудочка. Поддерживайте нормальный объем циркулирующей крови. Давление заклинивания легочных капилляров плохо коррелирует с давлением заполнения левого желудочка при сниженной растяжимости левого желудочка и повышенном КДДЛЖ. Использование центрального венозного давления для оценки волемического статуса может вводить в заблуждение, отмечается несоответствие заполнению левого желудочка. Рассмотрите возможность проведения во время операции опытным врачом ЧПЭхоКГ, наиболее полезного метода мониторинга для дифференцирования систолической и диастолической недостаточности. Не путайте ЭКГ-признаки исходной перегрузки левого желудочка с развившейся интраоперационно ишемией миокарда. При подозрении на ишемию миокарда избегайте применения вазодилататоров, так как даже незначительный преходящий эпизод гипотензии может быть фатальным. Поддерживайте перфузионное давление с помощью a-агонистов и объема. Рассмотрите возможность применения эпидуральной анестезии, но при медленном и осторожном введении анестетиков с учетом изложенных особенностей.
| 
