Выбор доступа, метода и объема оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости (ОКН) зависит прежде всего от этиологического фактора, приведшего к заболеванию, выраженности клинических проявлений и т.д.
Лапароскопия или лапаротомия?
В Болонских рекомендациях открытый доступ представлен как предпочтительный при лечении острой спаечной непроходимости; лапароскопический адгезиолизис рекомендуется в тщательно отобранных группах пациентов. М. Suter не установили корреляции между числом и типом предыдущих операций и шансом на успех лапароскопического вмешательства.
Возможно, более целесообразно выбор пациентов для лапароскопического адгезиолизиса и других вмешательств (удаление безоаров или желчных камней, дезинвагинация и т.д.) осуществлять интраоперационно (после безопасного входа в брюшную полость), а не перед операцией. Абсолютные критерии исключения лапароскопии при острой тонкокишечной непроходимости связаны с неблагоприятным воздействием пневмоперитонеума — нестабильность гемодинамики, сердечно-легочная недостаточность. Все остальные противопоказания относительны. В то же время диаметр кишки более 4 см увеличивает частоту конверсии с 32 до 55%. Повышенный риск конверсии имеют пациенты с низкой и полной ОКН. Частичная кишечная непроходимость — идеальный случай с частотой конверсии 8,7%.
Лапароскопическое вмешательство при острой тонкокишечной непроходимости имеет ряд преимуществ: уменьшение послеоперационного болевого синдрома, быстрое восстановление функции кишечника, сокращение времени восстановления физической активности и стационарного лечения и, возможно, уменьшение выраженности послеоперационного спаечного процесса.
Лапароскопическая операция при ОКН спаечного генеза может быть безопаснее, чем открытое вмешательство, но в руках опытного хирурга в отобранной когорте пациентов и когда имеется все необходимое хирургическое оборудование.
Для установки троакара левый верхний квадрант или левый фланг, как правило, безопасное место для доступа. Открытый доступ (Hasson' а) под контролем зрения, возможно, наиболее безопасен. Два дополнительных троакара, установленных в левых отделах живота — левом подреберье, обеспечивают принцип триангуляции с вершиной треугольника, направленной в правые нижние отделы.
Методика разделения спаек
Как при открытой, так и при лапароскопической операции методика разделения спаек предполагает использование тракции и противотракции, что улучшает дифференцировку тканей и обеспечивает эффективную атравматичную диссекцию. Для рассечения спаек во избежание травмы кишки целесообразно использовать «холодные» ножницы. Использование электрохирургических инструментов и ультразвуковой диссекции должно быть крайне ограничено из-за риска термического повреждения тканей и травмы кишечника.
