Удаление антехиазмального варианта менингиомы бугорка турецкого седла

При переднем антехиазмальном варианте менингиомы бугорка турецкого седла после обычного подхода производят удаление передних отделов опухоли в области бугорка турецкого седла и площадки клиновидной кости (рисунок ниже). 

При удалении передних отделов не заходят дальше чем на 5-7 мм от заднего края решетчатой пластинки. Эту часть операции обычно выполняют под оптическим увеличением бинокулярной лупы, дальнейшую - применяя операционный микроскоп. Затем производят ревизию медиальных отделов малых крыльев клиновидной кости, чтобы выявить положение зрительных нервов. 

Кстати, по данным нейрохирургов с сайта doc.ua , если у больных III и IV стадия заболевания, то зрительные нервы всегда оказываются полностью закрыты опухолью.

При ревизии медиальных отделов малого крыла со стороны лучше видящего глаза выделяют из опухоли с помощью диссекторов передний наклоненный отросток, биполярную коагуляцию при этом этапе операции не применяют. Тракции диссектором проводят только параллельно плоскости наклоненного отростка. Зрительные нервы при менингиомах бугорка турецкого седла смещены опухолью латерально в обе стороны, причем они сдавлены в вертикальном направлении и представляют тонкие полоски, растянутые на латеральной поверхности опухоли. При выделении зрительных нервов крайне опасно заходить диссектором за край малого крыла, так как возможно ранение внутренней сонной артерии (ВСА). Обнаружив и выделив зрительный нерв из опухоли, начинают выделять супраклиноидные отделы ВСА (рисунок ниже). Последние располагаются медиальнее и чуть позади зрительного нерва, под ним, выступая на 1—2 мм.

С помощью диссекторов во всех случаях постепенно, мелкими фрагментами удаляют опухоль, которая обычно охватывала супраклиноидный отдел ВСА полумуфтой. Эти сращения не очень плотные и довольно легко разделялись диссектором. Далее отделяют матрикс менингиомы от бугорка турецкого седла, производя тракции диссектором в направлении от супраклиноидного отдела ВСА до средней линии, не переходя за нее. При этом используют биполярную коагуляцию, поскольку область матрикса обычно кровоточива, а сращения очень плотными. Следует помнить, что расстояние между медиальными отделами зрительных нервов не превышает 28 мм, а между ВСА - 10 мм. Освобожденный участок менингиомы между медиальным отделом ВСА и средней линией иссекают. Затем выделяют таким же образом другой зрительный нерв и ВСА и открывают оба зрительных нерва, ВСА и начальные отделы диафрагмы турецкого седла.

В дальнейшем продолжают удалять опухоль фрагментами вдоль медиальной поверхности зрительных нервов, проводя тракции капсулы менингиомы к средней линии. Постепенно опухоль полностью отделяют от диафрагмы турецкого седла, сохраняя при этом ножку гипофиза, которая обычно хорошо отделялась от задней поверхности новообразования.

При антехиазмальном варианте менингиомы хиазма растянута на заднем полюсе менингиомы и последняя, как правило, за нее не заходит. Передняя мозговая артерия (ПМА) в опухоль обычно не вовлекается. Удаление остатков менингиомы заканчивают отделением верхнего полюса от базальных отделов мозга, сохраняя арахноидальную оболочку и визуализируя положение начальных отделов ПМА с обеих сторон.