К операциям, направленным на уменьшение притока крови в портальную систему, прежде всего относят спленэктомию - самое распространенное в хирургии портальной гипертензии вмешательство. В лечебном действии этой операции в настоящее время рассматривают 3 аспекта:
- гемический,
- гемодинамический,
- иммунологический.
Спленэктомия: преимущества и недостатки
Первоначальное представление о возможности существенного сокращения притока крови в портальную систему и снижения портального давления в результате спленэктомии пересмотрено. Эта операция способствует затруднению оттока по естественным путям и развитию тромбоза сосудов портальной системы. Поэтому спленэктомию как самостоятельный способ лечения портальной гипертензии считают целесообразной только при изолированном тромбозе селезеночной вены.
Основным показанием к удалению селезенки является гиперспленизм. У детей в отличие от взрослых спленэктомии обычно приводит к быстрой и продолжительной нормализации показателей периферической крови. Ни в одном из более 300 наблюдений нам не пришлось наблюдать рецидив гиперспленизма после удаления селезенки и аспленическую тромбоцитемию. Как правило, спленэктомия способствует значительному улучшению самочувствия и состояния больных, дети начинают быстро расти и развиваться.
У ряда больных хроническим гепатитом и циррозом, несмотря на сохранение активности процесса, существенно улучшаются функциональные показатели печени. Такой клинический эффект может быть в значительной мере объяснен ликвидацией анемии, то есть гемического компонента гипоксии. Однако только этим механизм действия спленэктомии не исчерпывается. Исследования показывают, что спленэктомию следует рассматривать не только как операцию удаления органа, играющего важную роль в гемопоэзе, но и как вмешательство, следствием которого является перераспределение кровотока в ветвях чревного ствола. Перевязка селезеночной артерии приводит к усилению потока по печеночной и левой желудочной артериям и, таким образом, увеличению кровенаполнения печени и кардиального отдела желудка. Изменения гемодинамики печени у детей в отличие от взрослых наблюдаются всегда, в том числе и при внепеченочной форме портальной гипертензии, свидетельствуя о сохранении резервов компенсации и вазомоторной активности.
Отношение к изменениям кровообращения при различных заболеваниях и в различных отделах чревной зоны, естественно, разное.
При внепеченочной форме портальной гипертензии усиление артериального притока в печень, с позиций патогенеза, лишено большого смысла, поскольку причина нарушений органного метаболизма заключается в дефиците портальной крови.
Усиление кровенаполнения кардиального отдела желудка имеет своим следствием повышение давления в венах (очевидно, за счет сброса по артериовенозным коммуникациям) и, таким образом, увеличивает опасность развития кровотечения. Случаи возникновения кровотечения в первые сутки после спленэктомии (при отсутствии тромбоза сосудов портальной системы) не раз описаны в медицинской литературе.
В последние годы довольно активно обсуждаются иммунологические показания к спленэктомии, особенно при лечении рака за рубежом, поражающем печень. Полагают, что с удалением селезенки ликвидируется орган, в котором вырабатываются агрессивные аутоантитела к тканям печени, селезенки, элементам периферической крови и т. д., что позволяет прерывать аутоиммунный механизм прогрессирования хронических заболеваний печени. Вопрос этот пока остается спорным. По мнению ряда авторов, патогенетическая роль антител еще требует доказательств, и их наличие может быть сопутствующем феноменом (антитела-свидетели). Кроме того, известно, что иммунологические нарушение при хронических заболеваниях печени не однотипны и при HBA-положительном процессе отмечается гипоактивность функции иммуноцитов, требующая иммуностимулирующей, а не иммуподепрессивной терапии. Ясность в этот вопрос, очевидно, внесут исследования ближайших лет.
