Сочетание ожирения и беременности является серьезной проблемой как для анестезиолога, так и для акушера-гинеколога. Пациентки с патологическим ожирением относятся к группе повышенного риска по развитию дородовых, послеродовых осложнений и осложнений во время родов. Эти осложнения включают преэклампсию, гипертензию беременных, диабет беременных, макросомию плода, преждевременную родовую деятельность послеродовые кровотечения и повышенную частоту инструментальных влагалищных вмешательств при родах и кесаревых сечений. На фоне акушерских сложностей анестезиолог также сталкивается с множественными проблемами, такими как обеспечение внутривенного доступа, измерение АД, выполнение нейроаксиальной анестезии, риск аспирации и обеспечение проходимости дыхательных путей. Огромное значение в разработке плана безопасного анестезиологического обеспечения имеет раннее ознакомление с планом акушерского ведения.
Тактика анестезии у рожениц с патологическим ожирением
А. Установите тесный контакт с акушером-гинекологом для выявления осложнений со стороны матери и уточнения деталей акушерского плана (например, зачатие естественное или при помощи донорской спермы, течение беременности, способ родоразрешения, активное ведение родов, индукция). Проведите тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Обсудите с акушером-гинекологом план анестезиологического ведения и все связанные с ним вопросы. Разработайте план обеспечения проходимости дыхательных путей в случае возникновения экстренных ситуаций. Частота кесаревых сечений у пациенток с патологическим ожирением составляет приблизительно 60%; 48% из них проводятся по экстренным показаниям. Наиболее частыми осложнениями являются неудачные интубации, сложности вентиляции, гипоксия и аспирация. По этой причине избегайте общей анестезии, когда это возможно. Наибольшее предпочтение отдается регионарной анестезии.
Б. Если ожидается родоразрешение через естественные родовые пути, выполните раннюю постановку эпидурального катетера. Следует ожидать технических сложностей, таких как невозможность обнаружить топографические ориентиры, потребность в специальном оборудовании (например, длинная игла Туохи), ложное ощущение потери сопротивления и невозможность оптимальной укладки пациентки. После постановки эпидурального катетера убедитесь в правильности его положения путем тестирования проходимости и дозированного введения анестетика. Тщательно следите за положением катетера; нередко он смещается.
В. Оцените возможность других методик анальгезии родов, таких как продленная спинальная анестезия малыми дозами лекарств. Преимущества данной методики - быстрое начало анестезии, лучший контроль над распространенностью блока, низкая степень моторного блока и, при необходимости, быстрое достижение хирургического уровня анестезии при кесаревом сечении. Недостатки включают риск постпункционной головной боли, инфекции и случайное субарахноидальное введение больших доз местного анестетика.
Г. Вариантом обезболивания при кесаревом сечении является однократная спинальная анестезия; однако учитывайте потенциальный риск развития высокого или полного спинального блока, что может привести к нарушению дыхания. При выборе данной методики аккуратно титруйте дозу местного анестетика.
Д. При некоторых экстренных состояниях (например, массивные кровотечения у матери, острый дистресс плода или выпадение пуповины), недостаток времени не позволяет проводить регионарную анестезию. В таких случаях немедленная индукция общей анестезии для сохранения жизни плода подвергает мать большему риску ввиду риска потенциальных осложнений в обеспечении проходимости дыхательных путей. Следуйте алгоритму ведения трудных дыхательных путей ASA. Постановка ларингеальной маски может оказаться жизнеспасающей манипуляцией как сама по себе, так и в случае ее последующего использования в качестве проводника для введения интубационной трубки.
