Положение зубного имплантата в десне и локализация отсутствующих зубов

Положение абатмента имплантата в десне очень важно для протеза. Идеальное положение - прямо под режущим краем переднего зуба и под центральной ямкой задних зубов, вне эстетической зоны. Премоляры верхней челюсти могут находиться в эстетической зоне, если пациент имеет высокую линию при улыбке. При таких условиях тело дентального имплантата следует позиционировать с щечной стороны от центральной ямки, чтобы улучшить эстетику шейки без ухудшения гигиены. Центральная ямка может быть расширена в этом случае, чтобы избежать ангулированных нагрузок в центральной окклюзии.

Имплантат, установленный в неправильном положении, может ухудшить конечные результаты с точки зрения эстетики, биомеханики и ухода за реставрацией. Наиболее неблагоприятная позиция для имплантата, приводящая к ухудшению эстетики, дикции, положения губы и функции - избыточное смешение в лицевую сторону, потому что нс существует никакою протезного «трюка», чтобы замаскировать его. Позицию можно исправить при помощи ангулированного абатмента, если положение имплантата не слишком неправильное, деснево-лицевой контур при этом, однако, остается нарушенным. Кроме того, ангулированный абатмент увеличивает величину сил, действующих на кромку гребня кости. Кортикальная пластинка губной стороны гораздо тоньше, чем язычной, но ей приходится противостоять воздействию большей силы. При таких состояниях часто, также, наблюдаются потеря пришеечной кости и сопутствующая ретракция мягкой ткани.

Имплантат, размещенный в язычном положении, легче поддается коррекции в окончательной реставрации. Силы обычно направлены в большей степени продольно телу имплантата, а более толстая кортикальная кость с язычной стороны придает дополнительную стабильность и плотность и улучшает передачу сил в зоне контакта «кость-имплантат». Поскольку тело имплантата часто имеет вдвое меньший диаметр, чем диаметр соседнего естественного зуба, не нужно избыточно контурировать коронку реставрации с язычной стороны. Однако профиль появления коронки с лицевой стороны будет ухудшать гигиену, особенно в случае с протезом, поскольку косметические требования диктуют необходимость несколько избыточного губного контура.

Избыточно мезиальное или дистальное положение имплантата менее важно, если положение губы не обнажает пришеечную треть реставрации. При изготовлении окончательной реставрации межпроксимальные режущие 2/3 идеальны с точки зрения эстетики вне зависимости от установки имплантата. При этом межпроксимальная область может оказаться непосредственно над месторасположением штифта абатмента имплантата. Гигиена в этом случае ухудшается, но коронку можно изготовить так. что ежедневный уход будет обеспечен.

Использование хирургических шаблонов для установки имплантатов настоятельно рекомендуется в большинстве областей беззубое и почти обязательно для протеза. Хирургический шаблон обеспечивает информацию об идеальном расположении имплантата по отношению к десне и его ангуляции.

При составлении плана протезирования, надо учитывать количество и локализацию зубов пациента, отсутствующих в ротовой полости. В большинстве случаев второй нижнечелюстной моляр не замещается задним протезом с опорой на имплантат. Первый нижнечелюстной моляр воссоздастся так, чтобы смыкаться с медиальной стороной крестального гребня естественного второго моляра и предотвратить экструзию. Эта концепция основана на ряде наблюдений:

1. В 90% случаев жевательная деятельность осуществляется спереди от медиальной половины первого моляра нижней челюсти. Именно поэтому данная функция очень редко показана как основание для замещения второго моляра.

2. Зуб, который чаше всего создает помехи для двусторонней балансировки при окклюзионной схеме с передним ведением, - это второй моляр нижней челюсти. Неправильная установка на артикуляторе приводит к наиболее существенному преждевременному центрическому контакту на втором моляре. Это особенно важно в случае парафункции, когда интенсивность и продолжительность воздействия окклюзионных сил больше, и они с большей вероятностью могут вызвать усталостный разлом абатмента имплантата или потерю кости.

3. На второй моляр воздействует окклюзионная сила на 10% большая, чем на первый моляр. Следовательно, рекомендуется имплантат большего диаметра.

4. Расположение канала нижней челюсти спереди от средней части первого моляра соответствует месторасположению подбородочного отверстия. Если имплантант установлен выше подбородочного отверстия, то расположение его в этой области безопасна и, следовательно, отсутствует риск парестезии. Однако в области второго моляра положение нижнечелюстного канала может быть различным, и риск парестезии значительно возрастает.

5. Кость в области второго моляра нижней челюсти часто менее плотная, чем в других отделах нижней челюсти. Следовательно, риск ранней несостоятельности имплантата выше.

6. Поднижнечелюстная ямка более выражена в этой области и требует большего наклона тела имплантата по отношению к направлению действия окклюзионных сил. Случайная перфорация лингвальной кортикальной пластинки во время введения имплантата происходит чаще и сопровождается хирургическими осложнениями.

7. Высота коронки в большей степени лимитируется в области второго моляра. Как результат, абатменты короче, площадь поверхности цемента меньше и меньше ретенция протеза.

8. Если реставрация с винтовой ретенцией, то доступ для установки или удаления винта чрезвычайно затруднен, особенно когда она противолежит естественным зубам.

9. Гигиенические процедуры и уход труднее осуществлять в этой области из-за ограниченного доступа.

10. Прикусывание щеки также чаще встречается в этой области полости рта из-за близости щечной мышцы и возможного разрастания мягких тканей, вызванного долговременной адентией.

11. Взаимоотношения между верхней и нижней челюстями чаще приводят к перекрестному прикусу, если протез с опорой на имплантаты установлен в резорбированных задних отделах нижней челюсти.

12. Дефицит прикрепленных тканей и близость прикрепления щечной мышцы также увеличивают вероятность несостоятельности швов этой области.

13. Величина изгиба нижней челюсти увеличивается рядом с прикреплением внутренней (медиальной) крыловидной мышцы. Это увеличивает риск разлома цементной герметизации и ослабления фиксирующего винта.

14. Второй моляр нижней челюсти находится полностью вне эстетической зоны пациента.

15. Дополнительный имплантат или звено протеза для замещения второго моляра увеличивают стоимость реставрации для пациента.

Имплантаты, замещающие второй моляр верхней челюсти, наоборот, часто показаны. Недостаточная плотность кости в задних отделах верхней челюсти требует установки большего количества имплантатов, чтобы обеспечить адекватную площадь поверхности зоны контакта «кость-имплантат». Кроме того, часто требуется большее переднезаднее расстояние, когда передние зубы отсутствуют и устанавливается консоль с лицевой стороны. Никакого риска парестезии не существует, как при замещении второго моляра нижней челюсти, и не надо уменьшать размер имплантата. Имплантат не выступает из зубного ряда, особенно если он шинирован, и в отличие от ситуации с замещением агорою моляра нижней челюсти, не требуется, чтобы зуб-антагонист сохранял свое положение. Более важно то. что если противолежащий второй моляр нижней челюсти выдвинут наружу, он может мешать дистальной стороне верхнего первою моляра во время протрузии. Наоборот, во время экструзии моляра верхней челюсти без антагониста он находится дистально от нижнечелюстных зубов. Следовательно, экскурсии нижней челюсти происходят в стороне от второго моляра верхней челюсти и для них нет окклюзионных помех.

Несъемное протезное замещение клыка подвергается большему риску, чем большинства остальных протезных зубов. Боковые резцы верхней и нижней челюсти - самые слабые среди передних зубов, а первый премоляр - самый слабый среди задних. Имплантат одиночного зуба является идеальным планом лечения при этих условиях. Диаметр имплантата должен быть аналогичен среднему размеру поперечного сечения естественного зуба, но не больше 6мм. Модуль эластичности титана больше, чем кости, и также связан с диаметром в кубе, так что при увеличении диаметра имплантатов растет их биомеханическое несоответствие с костью, и они могут не стимулировать кость адекватно для долгосрочного ее сохранения. Чем больше биомеханическое несоответствие между костью и титаном, тем менее вероятно, что кость будет сохраняться в зоне контакта. Это состояние, называемое стрессовым экранированием, было описано для ортопедических имплантатов того же размера, что и кость, которую они замещают; оно может быть причиной потерн кости и несостоятельности имплантата. Следовательно, более крупные моляры могут быть слишком большими в диаметре для замещения их титановым имплантатом сходного с корнем размера. Большинство имплантационных серийных исследований проводились на имплантатах диаметром менее 6 мм. Следовательно, до тех пор пока не будут проведены дальнейшие исследования, имплантаты большего размера, чем этот, должны использоваться с осторожностью.

Одиночные имплантаты должны устанавливаться на расстоянии 1,5-2.0 мм от соседних зубов, чтобы уменьшить риск хирургической ошибки и не допустить потери кости у кромки имплантата из-за влияния соседних зубов. Горизонтальный размер биологической ширины или потери крестальной кости немного меньше 1,5 мм. Следовательно, если имплантат установлен ближе чем на 1,5 мм, то повышается риск потери горизонтальной кости между имплантатом и соседним зубом. Таким образом, размер одиночного имплантата должен быть не больше, чем мезиально-дистальный размер минус 3 мм, но меньше 6 мм в диаметре. Межимплантационное пространство в идеале равно 3 мм или больше. Конечно, этот идеальный размер должен использоваться при наличии адекватной кости во всех измерениях, включая фациально-лингвальное, которое должно быть как минимум на 1 мм больше, чем диаметр имплантата.

План лечения для замещения имплантатом первого премоляра верхней челюсти должен отражать тщательное изучение ангуляции естественного клыка, когда он присутствует. Дистальный наклон в среднем в 11° и дистальная кривизна корня клыка приводят к размещению имплантата первого премоляра в области верхушки корня. Следовательно, имплантат должен быть ангулирован в соответствии с расположением кормя клыка, чтобы предотвратить контакт или перфорацию естественного корня. Часто показан более короткий имплантат, особенно когда второй премоляр также присутствует.