У больного острым деструктивным панкреатитом обеспечение организма больного per via naturalis необходимым количеством и качеством энергетического и пластического материала невозможно как по причине стойкого динамического илеуса, так и в связи с необходимостью соблюдения функционального покоя поджелудочной железы. Энергетический и пластический дефицит в условиях гиперметаболизма быстро приводит к дистрофии паренхиматозных органов, нарастанию их недостаточности, углублению вторичного иммунодефицита и увеличению частоты гнойных осложнений.
В этой связи рациональная тактика парентерального питания играет важную роль в течении патологического процесса. Особенностью парентерального питания у больных острым деструктивным панкреатитом является исходное состояние гиперметаболизма и нелимитированного протеолиза. Адекватная интенсивная терапия делает парентеральное питание у больных острым деструктивным панкреатитом более успешным.
Принципы парентерального питания у больных острым деструктивным панкреатитом
Энергетическая потребность больных с исходно нормальным обменом веществ, но в условиях тяжелого стресса и гиперметаболизма, которые имеют место при остром деструктивном панкреатите, составляет около 50 ккал/кг массы тела (210 кДж/кг). Белковые потребности при этом составляют около 2-3 г/кг в сутки (Г. И. Лукомский, М. Е. Алексеева, 1988). Парентеральное питание, наряду с интенсивной инфузионной терапией, осуществляют круглосуточно в центральную вену (высокая объемная скорость кровотока и малая вероятность флебита) через тройник в несколько систем для переливания. Используют 20% раствор глюкозы с инсулином и ионами калия и магния (не менее 100 г сухой глюкозы в сутки), сбалансированные растворы аминокислот (инфезол, вамин, левамин), жировые эмульсии (липофундин, интралипид).
При введении концентрированных растворов глюкозы следует контролировать уровень гликемии, как и при диабете (подробнее на http://prodiabet24.ru/content/pamyatka-o-pravilnom-pitanii-pri-saharnom-diabete), и опасаться гиперосмолярного некетоацидемического состояния. Косвенный признак превышения допустимой скорости введения глюкозы - диуретический эффект. При стойкой гипергликемии следует увеличить дозу расчетного инсулина (1 ЕД на 2-3 г, а не на 4 г сухой глюкозы).
Проведение парентерального питания свыше 5 суток требует включения в программу терапии жиров. Они не оказывают осмотического эффекта и обеспечивают высокий калораж при небольшом объеме инфузии. При остром деструктивном панкреатите введение жировых эмульсий имеет дополнительное обоснование: их раннее применение уменьшает липолитическую активность плазмы и, соответственно, эндотоксикоз. Кроме того, медленно вводимая жировая эмульсия с гепарином используется для восстановления легочного сурфактанта (А.Л. Костюченко, А.В. Канючевский, 1998). Поэтому жировые эмульсии можно применять при остром деструктивном панкреатите с первых суток. Общая доза не должна превышать 2.5 г/кг в сутки, оптимальная скорость введения - 0.5 мл/кг в час. Противопоказанием для использования жировых препаратов являются анемия, тромбоцитопения, признаки ДВС крови.
Аминокислотные смеси при парентеральном питании переливают только в сочетании с растворами углеводов или жиров через тройник в соотношении не менее 30 небелковых калорий на 1 г переливаемых аминокислот.
Полное парентеральное питание продолжают до начала энтерального питания больных (на второй неделе). Затем наиболее тяжелым больным, у которых сохранена значительная энергетическая потребность, продолжают частичное парентеральное питание. Признаки адекватной нутритивной поддержки:
- стабилизация уровня общего белка и альбумина в сыворотке крови;
- стабилизация уровня гемоглобина крови не ниже 90 г/л;
- отсутствие склонности к гипер- и гипогликемии;
- сокращение длительности и тяжести ПОН.
Проведение указанной выше интенсивной терапии у больных острым деструктивным панкреатитом приводит к успеху в большинстве случаев. При адекватном и своевременном лечении можно даже не наблюдать развернутой клиники ПОН. Это, кстати, говорит о бесперспективности сравнения групп больных острым деструктивным панкреатитом по тяжести состояния. Сиюминутное состояние больного отражает не тяжесть панкреонекроза, а своевременность и адекватность лечения. Обнаружение на аутопсии субтотального или тотального панкреонекроза - не повод для внутреннего успокоения («мы сделали все, что могли»), а повод для оценки проводимого лечения, так как наверняка в начале заболевания деструктивный процесс в поджелудочной железе мог быть не тотальным и не фатальным.
