Обезболивание в лечении больных панкреонекрозом играет особую роль:
- Во-первых, боль является главным сигналом неблагополучия в поджелудочной железе - сигналом продолжающегося процесса воспаления и деструкции. Поэтому до купирования болевого синдрома говорить об успехе стратегии приостановки патологического процесса не приходится.
- Во-вторых, выраженный болевой синдром сам по себе неблагоприятно влияет на жизненно важные органы и системы и усугубляет панкреатогенный шок.
- В-третьих, именно некупированный болевой синдром в сочетании с нарастающей интоксикацией чаще всего толкает хирурга к неоправданному вмешательству в «ранние» сроки, не смотря на отсутствие показаний по результатам УЗИ брюшной полости.
В качестве обезболивающих средств применяют ненаркотические анальгетики, спазмолитики, наркотические анальгетики - опиоиды. Учитывая, что основную роль в развитии локальной боли играют кининовые субстанции, в частности, брадикинин, оправдано применение антикининовых средств: внутривенные капельные инфузии 0.25% раствора новокаина. В случае стойкого болевого синдрома следует без промедления обращаться к регионарным блокадам зоны поджелудочной железы местными анестетиками. При панкреонекрозе используют паранефральную, параумбиликальную блокады, а также поясничную блокаду по Л.И. Роману. Последняя имеет преимущество перед паранефральной, так как при ее проведении меньше опасность травмы почки.
Блокада по Роману при панкреонекрозе
![Блокада по Роману Блокада по Роману](/00000001/blokada_po_romanu.jpg)
Методика выполнения блокады по Роману не сложна: в месте пересечения XII ребра и наружного края прямой мышцы спины слева вводят толстую иглу с крутым срезом. Нащупав иглой XII ребро, соскальзывают ею под его нижний край и продвигают вглубь еще на 0.8 см, после чего вводят 80-120 мл 0.25% раствора новокаина. Одномоментное введение дает выраженный, но непродолжительный эффект, поэтому целесообразно через иглу завести тонкую полихлорвиниловую трубку, иглу удалить, а через трубку через капельницу проводить орошение лечебной смесью со скоростью 20-30 капель в минуту: 200 мл 0.25% раствора новокаина, 500000 ЕД пенициллина, 25 мг гидрокортизона и 10000 ЕД контрикала или трасилола. Данное лечение проводят в течение 2-4 суток.
Продленная перидуральная анестезия
Идеальным решением проблемы обезболивания в случае тяжелого панкреонекроза следует признать продленную перидуральную анестезию. Катетеризация перидурального пространства на уровне ThXII-XIII требует определенных технических навыков, но при достаточном опыте не представляет особых трудностей. Уход за перидуральным катетером в условиях ОРИТ также не является проблемой. Продленная перидуральная анестезия требуется, по статистике, у трети пациентов панкреонекрозом. Показанием к ней становился выраженный болевой синдром, не купирующийся введением анальгетиков, а также тяжелый парез кишечника с развитием динамической кишечной непроходимости. Длительность анестезии не превышала, как правило, 14 суток, осложнений не наблюдалось. Продленная перидуральная анестезия, кроме купирования боли, обеспечивала быстрое восстановление моторики кишечника и пассажа по ЖКТ. В качестве анестетиков при продленной перидуральной анестезии применяют лидокаин 2% по 6 мл каждые 3—4 ч. В случае угрозы развития тяжелых гемодинамических расстройств (панкреатогенный шок) с успехом применяют морфин перидурально 5—10 мг 1—2 раза в сутки.
Улучшая микроциркуляцию в зоне поражения, продленная перидуральная анестезия является важным компонентом интенсивной терапии больных панкреонекрозом с точки зрения ограничения процесса воспаления и некроза в поджелудочной железе.
|