Цель исследования: изучить структуру и характер туберкулезного процесса группы лиц, умерших при наличии сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез.
Материалы и методы
Проанализированы результаты клинического и патоморфологического исследования 202 взрослых больных, умерших в 2016 г. в стационарных отделениях Киевского областного клинического противотуберкулезного диспансера. Вскрытию подвергнуто 163 (80,7%), ВИЧ-инфицированные составили 158 (78,2%), вскрыты из них 129 (81,6%). Обследование проводилось в соответствии с современными нормативными документами.
Результаты
Среди всех ВИЧ-инфицированных преобладали лица молодого возраста: от 21 до 40 лет -120 (75,9%), в том числе 20-30 лет - 43 (27,8%). Мужчины составили 123 (77,8%). По социальному составу среди ВИЧ-инфицированных неработающих в трудоспособном возрасте оказалось 139 (88,0%), не имеющих своей семьи - 132 (83,5%). Бывшие в местах лишения свободы составили 74 (46,8%), алкогольная зависимость наблюдалась у 66 (41,8%), по данным наркологической клиники (narko.polinar-clinic.com), ее специалистами наркотическая зависимость выявлена у 82 (51,9%). Более ⅔ больных составили пациенты с впервые выявленным туберкулезом - 109 (69,0%). У 8 (5,1%) диагностированы рецидивы туберкулеза. Каждый четвертый имел хроническое течение заболевания - 41 (25,9%). Сроки от диагностики ВИЧ-инфекции до выявления туберкулеза у большинства больных с сочетанной патологией -119 (75,3%) не превышал 3 лет, в том числе у 31 (19,6%) оба заболевания установлены одновременно. Данный факт отражает несвоевременную диагностику ВИЧ-инфекции, так как туберкулез развивается на поздних ее стадиях. 59 (37,3%) имели IVB стадию ВИЧ-инфекции, 99 (67,3%) IVB. ВААРТ до поступления в стационар тубдиспансера получали менее ⅓ больных с сочетанной патологией.
Среди умерших от ВИЧ-инфекции преобладала диссеминированная клиническая форма туберкулеза с множественными поражениями внутренних органов - 133 (84,2%). Следует отметить, что диагноз милиарного туберкулеза практически не ставился врачами ни клиницистами, ни патологоанатомами. Причина кроется в необычных рентгенологических и морфологических проявлениях с образованием туберкулезных инфильтратов и полостей распада при ВИЧ-инфекции. От фиброзно-кавернозного туберкулеза умерло 23 человека (15,4%), от казеозной пневмонии и милиарного туберкулеза по 1 человеку. Бактериовыделение с мокротой простой микроскопией и посевом выявлено у 114 (72,1%). Кроме этого ДНК микобактерий в мокроте по данным ПЦР наблюдалось при отсутствии МВТ у 27 (17,1%). Следует отметить высокую частоту обнаружения ДНК МВТ в ликворе при туберкулезном менингоэнцефалите у ВИЧ-инфицированных - в 50% и еще в 20% - МВТ простой микроскопией и посевом. По данным вскрытия при генерализованном диссеминированном туберкулезе во всех случаях, кроме одного, были поражены легкие. Поражение других органов значительно чаще устанавливалось на вскрытии, чем клинически. Среди вскрытых 129 человек, умерших от ВИЧ-инфекции, поражение:
- внутригрудных лимфатических узлов наблюдалось у 78 (60,4%),
- селезенки - у 83 (64,3%),
- печени - у 65 (50,4%),
- плевры - у 39 (30,2%),
- центральной нервной системы - у 38 (29,5%).
Значительно реже выявлялось поражение кишечника и брюшины - по 5 (4%), надпочечники и внутрибрюшные лимфатические узлы по 3 человека (2,3%). В единичных редких случаях отмечены поражения поджелудочной железы, желудка, перикарда, бронхов, миокарда. Наиболее частыми осложнениями, нередко смертельными по данным вскрытия, явились:
- полиорганная недостаточность - у 81 (62,8%),
- казеозная пневмония - у 27 (20,1%),
- отек мозга с вклинением ствола мозга в эпидуральную воронку - у 24 (16,1%),
- отек легких у 20 (15,5%).
Из сопутствующей патологии наиболее частым заболеванием явился вирусный гепатит преимущественно с минимальной степенью активности - 62 (48,1%). Расхождение диагнозов заключалось как в гипердиагностике, так и в гиподиагностике чаще всего пневмоцистной пневмонии. Процент расхождения диагнозов увеличился за последние годы, составив 18%. Одной из причин этого явления оказалась трудность дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Встретились ошибки и в диагностике туберкулезного менингита: в 2 случаях была гиподиагностика и в 2 - гипердиагностика.
Заключение
Таким образом, по данным настоящего исследования, ВИЧ-инфекция оказалась основной причиной летального исхода у больных туберкулезом. Болели ВИЧ-инфекцией в основном мужчины (84,1%) в молодом возрасте (57,3%) социально дезадаптированные. Среди клинических форм туберкулеза преобладал диссеминированный генерализованный туберкулез с множественными поражениями внутренних органов. Часто поражались внутригрудные лимфатические узлы, селезенка, печень, почки, плевра, центральная нервная система. Среди ВИЧ-инфицированных очень редко встречался амилоидоз внутренних органов, кровотечения, легочное сердце. Наиболее часто смерть наступала от полиорганной недостаточности. Важнейшими направлениями предупреждения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных являются своевременная диагностика и лечение ВИЧ-инфекции, а также химиопрофилактика туберкулеза.
