ИВЛ у мужчины с затрудненным дыханием и левосторонним гемипарезом

Мужчина 45 лет с артериальной гипертонией в анамнезе был доставлен в приемное отделение с жалобами на затрудненное дыхание, левосторонний гемипарез, невнятную речь и сильную головную боль в течение 4 предшествующих дней.

Физикальное обследование

Температура 36,4°С; пульс 84 уд/мин; ЧД 28/мин, дыхание затрудненное; АД 220/150 мм рт. ст. Легкие: рассеянные хрипы. Сердце: ритм правильный; шумов, ритма галопа или шума трения перикарда нет. Живот: мягкий, безболезненный, объемных образований не пальпируется, печень и селезенка не увеличены. Нервная система: больной сонлив, правый зрачок немного расширен, рвотный рефлекс снижен, речь невнятна, выраженная слабость в левой руке и ноге.

Лабораторные исследования

Газы артериальной крови (дыхание комнатным воздухом): pH 7,56; рСО₂ 26 мм рт. ст.; рО₂ 105 мм рт. ст.; НСО₃ 22 мэкв/л.; SaО₂ 98%. Рентгенограмма грудной клетки (смотрите выше): кардиомегалия.

Лечение

После поступления продолжалась кислородотерапия через лицевую маску с нереверсивным клапаном, был установлен внутривенный катетер. При попытке снизить системное АД с помощью нитропруссида и эналаприла психическое состояние больного ухудшилось. Была произведена интубация трахеи для защиты дыхательных путей и поддержания их проходимости. Компьютерная томография выявила внутримозговую гематому.

Вопрос. Каковы основные принципы интенсивной респираторной терапии в этом случае, особенно относительно профилактики нозокомиальной пневмонии?

Диагноз

Так как левосторонний гемипарез, невнятная речь и сильная головная боль - это поздние и ранние признаки инсульта, то диагноз будет звучать так: Внутримозговая гематома, обусловленная развившимся инсультом на фоне артериальной гипертонии.

Обсуждение

Осложнения и смертность у реанимационных больных обусловлены не только основным заболеванием, но также и ятрогенными причинами. Наиболее значимым ятрогенным осложнением, возникающим в реанимационном отделении, является нозокомиальная пневмония. В США нозокомиальная пневмония развивается у 0,6-1% госпитализированных больных. Проведение ИВЛ значительно повышает риск нозокомиальной пневмонии - по некоторым данным, в 20 раз. Тяжесть пневмонии, ассоциированной с респиратором, подчеркивается бактериологическими особенностями инфекции. Обычно заболевание вызывают такие трудно поддающиеся лечению и вирулентные микроорганизмы как Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии Pseudomonas aeruginosa, Serratiia marcescens, Enterobacter spp. и Acinetobacter spp.

Развитие пневмонии, ассоциированной с респиратором, обусловлено многими факторами. Черепно-мозговая травма и угнетение сознания любой этиологии подавляют рвотный рефлекс, что повышает риск аспирации желудочного содержимого. Интубация трахеи, применяемая для защиты дыхательных путей, не позволяет полностью устранить риск аспирации — в нескольких исследованиях отмечалось, что аспирация возможна даже при хорошо раздутой манжете интубационной трубки. Установка назогастрального зонда для энтерального питания также повышает риск аспирации. Аспирация содержимого ротоглотки может иметь более серьезные последствия, чем аспирация желудочного содержимого, поскольку материал ротоглотки может быть загрязнен бактериями с рук медперсонала. Причины загрязнения включают частые манипуляции с эндотрахеальной трубкой, необходимые для перемены ее положения и отсасывания содержимого трахеобронхиального дерева, а также смену дыхательного контура аппарата ИВЛ и применение лекарственных препаратов через распылители.

Подходы, снижающие риск пневмонии, ассоциированной с респиратором:

• адекватное лечение основного заболевания, потребовавшего интубации трахеи, сокращает продолжительность ИВЛ;
• правильный подбор антибиотиков снижает риск появления резистентных форм микроорганизмов;
• подъем головного конца кровати на 30 снижает риск затекания содержимого ротоглотки и желудка в трахею.

Результаты профилактического назначения антибиотиков, а также селективной деконтаминации ЖКТ с помощью невсасывающихся антибиотиков противоречивы, и эти методики нельзя рекомендовать для рутинного использования в клинической практике. Частое мытье рук и надлежащее использование перчаток и халатов персоналом снижают частоту пневмонии, ассоциированной с респиратором. Правильное обслуживание оборудования для ИВЛ играет большую роль в профилактике нозокомиальной пневмонии. Доказано, что дыхательный контур аппарата ИВЛ целесообразно менять каждые 48 часов, более частая замена повышает риск пневмонии, ассоциированной с респиратором. Своевременное удаление образующегося на шлангах конденсата, правильная дезинфекция шлангов и распылителей, предупреждение случайного обмена оборудования между больными, тщательный уход за увлажнителями и распылителями—все эти факторы также снижают риск нозокомиальных инфекций.

В обсуждаемом случае больному была проведена КТ головы, выявившая острую гематому в глубине правой лобно-височной области и правом базальном ганглии с сопутствующим перифокальным отеком и сдавлением правого бокового желудочка. На фоне адекватного лечения неврологическая симптоматика разрешилась без остаточных явлений. Достаточно быстро удалось перевести больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание, и на 11-й день он выписан из больницы.

Ключевые положения

1. Нозокомиальная пневмония развивается у значительного числа госпитализированных больных. Интубация трахеи значительно повышает риск нозокомиальной пневмонии.
2. Профилактика нозокомиальной пневмонии состоит в адекватном лечении основного заболевания, тщательном планировании антибактериальной терапии и правильном обслуживании оборудования для ИВЛ. Селективную деконтаминацию желудочно-кишечного тракта нельзя рекомендовать для рутинного применения в клинической практике.
3. Дыхательный контур аппарата ИВЛ следует менять один раз в 48 часов, более частая замена нецелесообразна.