Одним из наиболее опасных осложнений анестезии является аспирация. Встречается она в 1 случае на 3000 всех проводимых анестезий и 0,7-10 на 10 000 - у пациентов, которые голодали. Даже при явной аспирации только у ⅓ пациентов имеются ее признаки; лишь у небольшого числа возникают тяжелые расстройства и отмечаются случаи смерти. Летальность при явной аспирации составляет 3,8-4,6%, уровень ее значительно не изменился за последние 40 лет. Недавно опубликованные многочисленные исследования поставили под сомнение традиционные критерии повышенного риска. Большинство ранее проведенных работ основываются на «суррогатных маркерах», таких как объем внутрижелудочного содержимого (> 0,4 мл/кг) и pH (< 2,5). Отсутствуют контролируемые испытания взаимосвязи «полного желудка» и аспирации. У пациентов, которые голодали, было выявлено превышение данных параметров, но не отмечено повышения частоты случаев аспирации.
Тактика при анестезии у больных с полным желудком
А. В соответствии с рекомендациями ASA не существует замены надлежащему голоданию перед операцией. Если возможно, для опорожнения желудка после приема твердой пищи отложите операцию на 6—8 ч и на 2 ч после приема чистых жидкостей. Другими факторами риска, кроме недавнего приема пищи, являются:
- травма,
- экстренная операция,
- тяжелое заболевание с повышенным риском по классификации ASA,
- кишечная непроходимость или другие желудочно-кишечные расстройства.
Дополнительно повышают риск аспирации:
- замедленное опорожнение желудка (при болевом синдроме или сахарном диабете),
- сниженные рефлексы с дыхательных путей (при закрытой черепно-мозговой травме, инсульте, приеме наркотиков/опиоидов),
- определенные интраоперационные положения (литотомические).
Пациенты с нарушенным желудочно-пищеводным барьером, сниженным тонусом нижнего пищеводного сфинктера по отношению к внутрижелудочному давлению также относятся к группе риска (например, при ожирении или беременности). Однако при повышении внутрижелудочного давления должно повышаться барьерное давление. Значительно повышают риск аспирации:
- наличие трудных дыхательных путей,
- поверхностная анестезия,
- отсутствие опыта у персонала,
- недостаточная оценка ситуации или недостаток оборудования,
- плохая подготовка пациента.
Б. Нет доказательств того, что включение в премедикацию препаратов, способствующих опорожнению желудка или повышению pH желудочного содержимого, влияет на риск аспирации и ее исход, но эти меры постоянно применяются у пациентов высокого риска. Постановка назогастрального зонда для декомпрессии желудка реально не влияет на опорожнение желудка и, как было установлено, улучшает исходы только у пациентов с кишечной непроходимостью. Введение назогастрального зонда может вызвать рвоту, икоту (если интересно, почитайте приметы икалки по ссылке) и нарушить тонус нижнего пищеводного сфинктера.
В. Седацию перед операцией используйте осторожно для сохранения ларингеальных рефлексов. Если существует такая опасность подумайте о выполнении регионарной анестезии без седации вместо общей анестезии. Если необходима общая анестезия и предполагаются трудности при интубации, выполните интубацию в сознании. Это особенно важно. Один из наиболее значимых результатов последних исследований - установление того, что наиболее значительный фактор риска регургитации, рвоты и аспирации - индукция общей анестезии у пациентов с трудными дыхательными путями на фоне поверхностной анестезии. Если предполагаются трудные дыхательные пути, выполните общую анестезию, используя методику быстрой индукции с опытным ассистентом. Для выполнения быстрой индукции проведите преоксигенацию и имейте в расположении ассистента для осуществления давления на щитовидный хрящ - прием Селлика. Вслед за препаратом для индукции немедленно вводите мышечный релаксант. Не вентилируйте маской. При быстрой индукции сукцинилхолин (1-1,5 мг/кг в/в) создает наилучшие условия для выполнения интубации, но рокуроний (0,8—1,2 мг/кг в/в) обеспечивает сходные условия в течение 60 секунд и может быть использован, если сукцинилхолин противопоказан. Правильно выполненное давление на щитовидный хрящ может снизить пассивную регургитацию и не стимулирует рвоту, но должно быть прекращено при возникновении рвоты. Проводите ларингоскопию только после достижения достаточного уровня анестезии и миорелаксации. Для обеспечения оптимального выполнения манипуляции введите внутрь эндотрахеальной трубки стилет. Попросите ассистента прекратить давить на щитовидный хрящ после подтверждения правильной постановки эндотрахеальной трубки с помощью аускультации и капнографии. В случае неудачной интубации при снижении сатурации проводите вентиляцию маской; поддерживайте пиковое давление менее 25 см водн. ст. и сохраняйте давление на щитовидный хрящ. Во время последующих попыток с целью защиты дыхательных путей следуйте алгоритму действий ASA при трудных дыхательных путях.
Г. Экстубируйте пациента после восстановления рефлексов с дыхательных путей, прекращения действия миорелаксантов и после того, как пациент проснулся и соответствует критериям экстубации. Половина аспираций случается при индукции, а одна четверть — при критической ситуации. При возникновении рвоты, поверните голову пациента или всего пациента, установите операционный стол или кровать в положение Тренделенбурга, выполните санацию ротоглотки и подайте 100%-й кислород. При необходимости интубируйте трахею, санируйте эндотрахеальную трубку и проводите вентиляцию с положительным давлением. Лечите бронхоспазм с помощью ß2-агонистов, выполните тщательный туалет трахеобронхиального дерева и удалите большие частицы с помощью бронхоскопии. Лаваж не показан. В случае появления проблем с оксигенацией поместите пациента в отделение интенсивной терапии, контролируйте витальные функции, выполните рентгенографию грудной клетки и оцените газовый состав артериальной крови. Могут потребоваться интенсивная инфузионная терапия и инотропная поддержка. Стероиды и антибиотики назначайте по показаниям. Если после рвоты и аспирации симптомы отсутствуют более 2 часов, маловероятно, что разовьются тяжелые симптомы, таких пациентов можно перевести из интенсивной терапии.
