Монография Е.Ф. Бажина «Атропиновые комы» повествует об атропинокоматозной терапии психических заболеваний.
Предисловие к книге «Атропиновые комы»
Применение высоких доз атропина в качестве самостоятельного вида лечения не получило пока достаточно широкого применения в системе терапии психических заболеваний. О возможных причинах данного явления уже говорилось выше. К этому необходимо добавить, что бытующие представления о коматозных методах лечения (их еще называют шоковыми) сочетаются с устоявшимися и весьма ригидными представлениями об излишней сложности и высокой степени опасности данных способов терапии.
Целью настоящей монографии было желание не только привлечь внимание практического здравоохранения к атропинокоматозной терапии, но прежде всего показать, что этот вид терапии в действительности относительно прост в применении и полностью исключает какие-либо серьезные осложнения и побочные действия. Знание и соблюдение основных правил ведения атропиновой комы, в том числе особенностей выбора коматозной дозы препарата, постоянный контроль за глубиной комы, правильно организованное купирование коматозного состояния - все это делает применение атропинокоматозной терапии полностью безопасным и возможным в любом психиатрическом стационаре, в том числе и учреждениях для хронизированного контингента больных. Атропинокоматозная терапия не требует для своего применения ни какой-либо специальной аппаратуры, ни редких, дорогостоящих медикаментов; обследование, проводимое перед началом лечения, относительно несложно; имеются достаточно четкие сведения о соматических противопоказаниях к терапии.
Ценность атропинокоматозной терапии состоит как в ее непосредственной, так и отставленной эффективности. При этом необходимо отметить, что непосредственная эффективность, как показала практика использования атропинокоматозной терапии, достаточна высока у одной из многочисленных и весьма трудных для лечения категорий больных, страдающих галлюцинаторными расстройствами. Эта симптоматика до настоящего времени является относительно устойчивой к терапии, особенно в тех случаях, когда заболевание приняло затяжной характер. Истинные слуховые галлюцинации, слуховые псевдогаллюцинации, включенные в структуру синдрома психического автоматизма, относятся к категории весьма торпидных расстройств, вызывающих грубую деструкцию поведения больных, что, в свою очередь, ведет либо к очень частым госпитализациям, либо к длительному непрерывному пребыванию в стационаре. Эти характерные особенности течения заболевания является причиной ранней утраты больными личного и социального статуса. Современные психотропные средства оказываются малоэффективными при лечении данной категории больных: в лучшем случае речь идет о некоторой нормализации поведения, снятии остроты отрицательных аффектов и изменения связанного с ними содержания галлюцинаторных расстройств; подействовать сколько-нибудь радикально на обманы восприятия обычно не представляется возможным.
При лечении именно таких больных атропиновыми комами у 30% леченных пациентов было четко зафиксировано улучшение состояния, выражавшееся либо в полном исчезновении галлюцинаторной симптоматики, либо в значительной степени уменьшения ее интенсивности. Необходимо принять во внимание, что данная эффективность была достигнута при лечении специально подобранной, однородной в клиническом отношении группы больных (галлюцинировавшие больные, страдавшие параноидной формой шизофрении). Отмеченная эффективность более чем в 2 раза превосходит ту суммарную эффективность (13% улучшений различных степеней), которая обычно достигается при лечении недифференцированных клинически групп больных. Иначе говоря, имеются значительные отличия в результатах терапии высокими дозами атропина при выборе пациентов для лечения и при отсутствии специальных критериев формирования контингента, подвергаемого атропинокоматозной терапии.
Отставленная эффективность атропинокоматозной терапии показала, что данный вид лечебного вмешательства является весьма эффективным способом борьбы с явлениями терапевтической резистентности к психотропным препаратам, превосходящим по своей результативности такие известные способы, как применение пирогенала, лидазы, сеансы ЭСТ и другие используемые в настоящее время средства. Суммарная эффективность применения атропинокоматозной терапии и последующее лечение нейролептиками оказались весьма внушительными: улучшение психического состояния было зафиксировано у 60% больных с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, наблюдавшейся при параноидной шизофрении. То же самое можно сказать и о лечении больных с обсессивно-фобическими расстройствами. Устойчивость этой симптоматики к любому виду медикаментозного вмешательства, непереносимость и мучительность для больных навязчивых явлений, выраженная длительность заболевания заставляют некоторых исследователей прибегать в таких случаях к психохирургическому вмешательству. Непосредственная эфективность атропинокоматозной терапии при лечении этой категории больных весьма высока: она резко превосходит все существующие виды лечения, которые пытались применять для терапии обсессивно-фобических расстройств, — инсулинокоматозную терапию, ЭСТ, нейролептики и антидепрессанты.
Как упоминалось выше, возможно, существуют некоторые общие звенья в механизмах галлюцинирования и действия на мозговые системы высоких доз атропина и атропиноподобных препаратов. Если такое предположение справедливо, то, следовательно, атропиновые комы обладают специальным антигаллюцинаторным (и антиобсессивным) действием, что в известной степени показывает патогенетическую направленность данного вида лечения. Это обстоятельство делает АКТ особенно ценным, так как надежды на создание фармакологического препарата, который бы обладал специальной антигаллюцинаторной активностью, пока не оправдались.
Остается недостаточно подробно изученной эффективность применения атропинокоматозной терапии при различной аффективной патологии, наблюдающейся при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и эпилепсии. Данные литературы по этому вопросу представляют собой единичные сообщения, подчас достаточно противоречивые. Заслуживают, однако, внимания сведения о купирующем влиянии высоких доз атропина при маниакальных и депрессивных состояниях различного генеза, а также при дисфорических расстройствах. Эта проблема заслуживает самого пристального внимания исследователей. Примечательны данные об использовании атропинокоматозной терапии в детской психиатрической клинике, где, во-первых, была отмечена полная безопасность проведения атропиновых ком у детей моложе 14 и даже 10 лет и высокая эффективность при лечении больных с весьма сложными в терапевтическом отношении расстройствами: болезнью Жиля де ля Туретта и олигофренической эректильностью.
Атропинокоматозная терапия в своем применении, как, впрочем, и всякий другой вид терапии, требует настойчивости и последовательности. Для достижения эффекта необходимым является проведение полного курса терапии: по нашим наблюдениям, он должен насчитывать не менее 20 коматозных состояний; вполне оправданным является проведение повторных курсов терапии. Отсутствие положительных сдвигов после первых процедур и даже временное обострение психического состояния не является противопоказанием к проведению терапии. В этой связи необходимо учитывать то обстоятельство, что речь преимущественно идет о больных с крайне торпидной и консолидировавшейся психопатологической симптоматикой, «расшатать» которую представляется весьма сложной задачей. Для этого, очевидно, и требуется проведение целой серии лечебных процедур, направленных на «деблокирование» мозговых систем, находящихся подчас в течение весьма длительного времени в состоянии патологической (болезненной) адаптации.
Часто дискутируемая проблема о форме применения в лечебных целях высоких доз атропина (атропиновый делирий или кома), очевидно, должна быть решена в пользу ком. Такая постановка вопроса основывается на данных сравнительной эффективности, особенно при лечении больных шизофренией, на соображениях без опасности терапии (имеются в виду реакции со стороны сердечно-сосудистой системы и гипертермия); помимо этого, существует еще и деонтологический аспект лечения. Представляется весьма заманчивым с помощью одной-двух процедур вызывания атропинового делирия добиться выраженного успеха в лечении, но, как показал опыт, этого обычно не происходит. Вызываемый атропиновый делирий, по-видимому, существенно отличается в чем-то от спонтанно возникающих в ходе лечения психотропными препаратами и корректорами интеркуррентных лекарственных психозов, зачастую ведущих к существенному улучшению в состоянии больных.
Незаслуженно забыты наблюдения, касающиеся купирующего влияния атропина на симптоматику острых алкогольных психозов - белой горячки и острого алкогольного галлюциноза. Эта проблема также должна привлекать исследователей.
Механизмы лечебного действия высоких доз атропина изучены пока еще недостаточно: эти вопросы еще ждут своего специального направленного исследования. Несмотря на отсутствие теоретических обоснований, атропиновые комы, хорошо зарекомендовавшие себя при лечении весьма сложных в терапевтическом отношении больных, должны быть широко внедрены в практику лечения психозов.
