Монография С.Я. Долецкого «Ущемленные паховые грыжи у детей», изданная в 1952 году, посвящена герниопластике у детей.
Заключение книги «Ущемленные паховые грыжи у детей»
Объединим воедино все принципиальные проблемы, основные вопросы, которые могут иметь определенное значение в практике здравоохранения и описаны в монографии «Ущемленные паховые грыжи у детей».
Почти 1/4 наблюдавшихся нами детей, страдавших паховыми грыжами, была оперирована в клинике в состоянии ущемления. Приведенные данные неполны. Большая группа больных (152 ребенка) прошла амбулаторно, в том числе 25, подвергнувшихся консервативному лечению. Значит, ущемленные грыжи в детском возрасте являются частым страданием и требуют к себе особого внимания.
Причиной возникновения паховой грыжи у детей является запаздывание в ряде случаев облитерации влагалищного отростка брюшины к моменту рождения ребенка. У девочек влагалищный отросток редко достигает полного развития, в связи о чем паховая грыжа у девочек встречается во много раз реже, чем у мальчиков.
Следовательно, появление паховой грыжи у детей обусловлено наличием врожденного грыжевого мешка - незаросшего влагалищного отростка брюшины.
Развитие паховой области происходит наиболее активно на протяжении первых полутора лет жизни ребенка. Важным является перестройка апоневротических образований из нежных и эластических в более плотные, фиброзные. Подкожное паховое кольцо из трубковидного образования постепенно превращается в узкое, жесткое кольцо. Паховый канал удлиняется и меняет свое направление из почти сагиттального в косое.
Мышцы паховой области, сокращаясь, выполняют клапанную функцию — замыкают паховый канал. Все перечисленные моменты определяют механизм и характер ущемления грыжи у детей.
Склонность к самостоятельному вправлению ущемленной грыжи связана с нежностью ущемления грыжевого содержимого.
: Диагноз ущемленной грыжи трудностей представлять не должен. Обычно у ребенка, до этого страдавшего грыжей, в паховой области остро возникает невправимая припухлость. Однако число диагностических ошибок в сторону «избыточной» диагностики как при направлении больного, так и перед операцией велико (около 8% к общему числу больных). Причина ошибок кроется в трудности обследования маленького ребенка. Заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз — остро возникшая киста семенного канатика и водянка яичка, torsio яичка, паховый лимфаденит (у девочек), — дают клиническую картину, весьма сходную с ущемленной грыжей, особенно у ребенка первого полугодия жизни.
В сомнительных случаях, если диагноз ущемленной грыжи исключен быть не может, показана экстренная операция.
Основой успеха оперативного вмешательства у детей является знание анатомо-физиологических особенностей детского организма. Важнейшие из них: быстрый рост и дифференциация органов и систем ребенка (в первую очередь нервной системы), склонность к бурным гиперергическим реакциям на внешние воздействия и весьма интенсивный обмен веществ, в частности, водный, солевой и белковый.
Понятно, что оценка целого ряда симптомов и характер оказываемой врачом помощи в детском возрасте весьма своеобразны и требуют знания хирургом основ педиатрии.
Техника хирургического вмешательства весьма сложна для хирурга, не оперировавшего детей: ткани чрезвычайно нежны, мелки, отечны. Операция тем труднее, чем ребенок меньше, особенно у детей первого полугодия жизни. Вмешательство, как правило, проводимое под эфирным наркозом, состоит из двух этапов: выделения, высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка и чисто апоневротической пластики пахового канала. Быстрой и просто выполнимой является пластика по Краснобаеву. Операцию дети переносят хорошо, начиная со второго полугодия жизни.
Осложнения после операции возникают часто: местные (нагноения, гематомы, расхождения раны), наблюдаемые в 11,9% случаев, общие (бронхопневмония, бронхит, диспепсия) - в 17,4%. Очевидно, что большое значение должно придаваться профилактике осложнений.
В предупреждение местных осложнений можно рекомендовать: защиту раны от смачивания грыжевой водой во время операции; защиту послеоперационной раны от смачивания мочой. Снижение числа общих и местных осложнений зависит также от техники хирурга. Основное значение имеет внимательный отбор детей для консервативного и оперативного лечения, в первую очередь среди детей первого иода жизни. В случае, когда все-таки необходимо оперировать ребенка с бронхитом, бронхопневмонией, диспепсией, гнойничковыми поражениями кожи и т. д., следует проводить профилактическую пенициллино- и сульфаниламидотерапию до операции и во время последней — в рану. Ранняя комбинированная терапия в послеоперационном периоде, своевременная ревизия и раскрытие раны позволяют оборвать в короткий срок начавшееся осложнение, что мы и наблюдали у наших больных.
Наряду с оценкой функции пораженного органа, одним из основных критериев способа лечения является цифра летальности, которая, по нашим данным, равна 0,8%. С чем же связана столь небольшая летальность после операции ущемленной грыжи в нашей клинике?
Дети госпитализируются в короткие сроки с момента ущемления. В первые сутки было госпитализировано 96,5% больных.
Послеоперационный уход, профилактика осложнений и борьба с ними велись в соответствии с последними достижениями медицинской науки, причем широко применялась пенициллино- и сульфаниламидотерапия, вливание жидкостей и переливание крови.
Приведенные положения непосредственно связаны с организацией специализированных клинических детских учреждений и выделением детской хирургии как самостоятельной дисциплины.
Тактика нашей клиники при ущемленной грыже, заключающаяся в установлении строгих показаний к проведению оперативного и настойчивого консервативного лечения, вполне себя оправдала и может быть рекомендована детским хирургическим отделениям. Можно высказать предположение, что расширение показаний к консервативному лечению в том виде, в каком мы его применяем, совершенно безопасно и еще в большей степени должно сократить процент послеоперационных осложнений и количество смертей.
Считаем необходимым повторить, что под настойчивым консервативным лечением мы понимаем создание условий для самостоятельного вправления грыжи. Всякие попытки ручного вправления абсолютно противопоказаны.
Изучение отдаленных результатов после операции и амбулаторного лечения показало, что операция на развитие паховой области и яичка существенного влияния не оказывает; рецидивы наблюдались в 3,8% случаев и зависят от погрешностей в технике операции, которая при ущемлённой грыже сложнее, чем при грыже свободной. Причина рецидива, возможно, заключается также и в следующей технической детали операции: ущемляющее кольцо приходится рассекать не часто. Высокое прошивание шейки грыжевого мешка удается легко лишь у самых маленьких детей, у которых паховый канал короток. Вероятно, у более старших детей при нерассеченном апоневрозе шейка мешка не всегда полностью выделяется и прошивается низко. Мы считаем, что в случаях, когда шейку мешка высоко выделить не удается, апоневроз следует на небольшом протяжении предварительно рассекать.
Более половины обследованных детей, из числа прошедших амбулаторно, к моменту повторного осмотра оперировано не было. По-видимому, родителям при первом обращении недостаточно убедительно была разъяснена необходимость оперативного лечения ущемляющейся грыжи ребенка. Организационно правильно всех детей, доставленных в стационар с ущемлением грыжи, независимо от того, вправилась ли последняя, госпитализировать и подвергать операции в неотложном или плановом порядке.
Если по каким-либо причинам ребенок госпитализирован не был, необходимо его диспансеризировать и позаботиться о том, чтобы операция была произведена в ближайшее время.
Доказательства в пользу врожденности паховой грыжи у ребенка, наблюдения, показывающие сомнительную возможность самоизлечения грыжи, равномерная частота ущемления грыжи в первые два года жизни — все это говорит о необходимости установления наиболее выгодного срока для операции свободной грыжи.
На основании собственных и литературных данных операцию паховой грыжи у ребенка можно рекомендовать, начиная с 6 месяцев жизни.
Если же грыжа склонна к ущемлению, то операцию следует производить независимо от возраста ребенка.
Для профилактики паховой грыжи у детей необходимо обеспечить нормальное течение беременности, срочные роды и правильное развитие ребенка.
С.Я. Долецкий
