Концепция раннего или своевременного начала диализа

В соответствии с последними рекомендациями DOQI, диализ должен быть начат у любого больного, если клиренс креатинина на уровне 9-14 мл/мин на 1,73 м², независимо от того, имеет он диабет или нет; или же еще раньше, если его организм потребляет в сутки белка меньше 0,8 г/кг в день или если есть проявления уремии.

Базисом предлагаемой Вам концепции является то, что выживаемость в отдаленных периодах на диализе во многом зависит от питательного статуса больного и уровня его альбумина на момент начала диализа. Больные, по данным руководств по диализу, начавшие диализ рано, при высоком клиренсе креатинина, имели уровень альбумина выше. Кроме того, спонтанное потребление белка при ХПН начинает снижаться рано, когда клиренс креатинина еще около 25 мл/мин. Данные обзорных неконтролируемых исследований Bonomini и соавторов (1985) и данные группы СANUSА, исследования проводимого канадскими и американскими специалистами (McCusker с соавт., 1999; группа CANUSA, 1996), к тому же, некорригированные на влияние времени подготовки заставляют полагать, что смертность ниже в той группе пациентов, которая начинает диализ при высоком уровне остаточного клиренса креатинина.

Рекомендации DOQI о показаниях началу диализа базируются на значении 7-дневного Kt/V по мочевине (рекомендуется начинать диализ, когда 7-дневного Kt/V падает ниже 2,0). Этот уровень клиренса мочевины соответствует клиренсу креатинина на уровне 9-14 мл/мин на 1,73 м², но недельный клиренс мочевины и клиренс креатинина почему-то коррелируют хуже (Mujais с соавт., 1999). Использование целевого уровня мочевины связывает вместе концепцию минимального клиренса на перитонеальном диализе (7-дневного Kt/V по мочевине = 2,0) у пациентов, у которых симптомы почечной недостаточности, уже находящихся на диализе, и лабораторный критерий начала диализа (когда 7-дневного Kt/V по мочевине становится менее 2,0). В настоящее время эта новая концепция находится в конфликте с политикой возмещения расходов, так как у многих пациентов клиренс креатинина выше 10 мл/мин. Пути разрешения сложившейся ситуации пока неясны.

Эдвард Т. Завада