Послеоперационная олигурия

Кровоснабжение паренхимы почек можно оценить по скорости мочеотделения. В норме она составляет 0,5-1 мл/кг/ч. Олигурия определяется как снижение скорости мочеотделения< 0,5 мл/кг/ч или < 400 мл/день или < 10 мл/ч/м². Периоперационная олигурия встречается довольно часто, но редко приводит к острой почечной недостаточности (ОПН). Однако последствия периоперационной олигурии при игнорировании могут быть катастрофическими. При ОПН в периоперационном периоде смертность достигает 90%, поэтому обращайте особое внимание на предупреждение ее развития. Традиционно выделяют три основные группы причин послеоперационной олигурии: преренальные, ренальные, постренальные. Хотя этиология снижения темпа диуреза может выглядеть сложной, использование следующего системного подхода помогает быстрому определению причин и подбору терапии.

Тактика при послеоперационной олигурии

А. Крайне важно выявлять пациентов из группы риска и проводить мероприятия по предотвращению почечной недостаточности. Пациенты с предшествующими заболеваниями почек находятся в группе наивысшего риска по развитию олигурии и ОПН в послеоперационном периоде. В многочисленных исследованиях показано, что нарушение функции почек в предоперационном периоде является единственным прогностическим фактором развития почечной недостаточности после операции. Во время операции может возникать или обостряться нагрузка на почки, некоторые вмешательства также способны создавать дополнительную нагрузку на функцию почек. Необходимо принимать превентивные меры для предупреждения повреждения почек до или во время стрессового воздействия. Многие предшествующие состояния, а также некоторые препараты, предрасполагают или могут вызывать олигурию различными путями.

Б. Преренальные причины олигурии снижают поступление крови к почкам. Если преренальное поражение не корригируется, может развиться стойкое повреждение почек вследствие гипоперфузии или гипоксии. Гиповолемия служит наиболее частой причиной послеоперационной ОПН. Коррекция гиповолемии инфузионными растворами, пожалуй, является наиболее эффективным и доказанным мероприятием, обычно применяют кристаллоиды. Если введение избыточного объема проблематично, полезным может оказаться повышение онкотического давления плазмы с помощью инфузии коллоидов, альбумина или компонентов крови. Если отсутствует ответ на волемическую нагрузку, следует рассмотреть другие преренальные причины и устранить их.

В. Если причин для преренальной олигурии не выявлено, необходимо исключить постренальную ОПН. Большинство распространенных причин постренальной олигурии можно легко скорректировать. В первую очередь среди причин обструкции мочевыводящих путей следует искать ятрогению. Наконец, этиологию этого осложнения проясняет анамнез пациента. Также от вида операции может напрямую зависить возникновения олигоурии после операции. В частности, после простатэктомии на фоне отека мягких тканей снижение мочеотделения является закономерным процессом, кроме тех случаев, когда выполняется простатэктомия роботом Да Винчи Франция.

Е. При исключении преренальных и постренальных причин можно рассматривать олигурию как проявление повреждения паренхимы почек. Почечные причины послеоперационной олигурии трудны для диагностики и лечения. Для постановки диагноза необходимо иметь исходные данные функциональных исследований почек, которые включают биохимические показатели и осмолярность мочи и крови. При появлении лабораторных признаков (таблица ниже) или при клинической картине, подозрительной на ренальную почечную недостаточность, следует немедленно начать интенсивное лечение, включая раннюю консультацию нефролога.

Тщательный анализ сопутствующих заболеваний, принимаемых препаратов, течения интраоперационного периода и проводимой инфузионной терапии необходим для определения возможной причины поражения почек или предшествующего этому обстоятельства. Мнения по поводу фармакотерапии и терапевтических подходов к лечению ОПН значительно отличаются. Однако никакие мероприятия (кроме массивной инфузионной терапии) не имеют доказательств их полезности выше теоретического интереса. Фенолдопам, петлевые диуретики, маннитол, допамин применяются для предотвращения и лечения ОПН, а аналоги натрийуретического пептида, аденозиновые блокаторы, антагонисты кальция имеют лишь теоретическую значимость, но недостаточно изучены. Более углубленная терапия должна проводиться под руководством нефролога.