Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание, которое приводит к рецидивирующей эпизодической обратимой обструкции нижних дыхательных путей. Обычно в промежутках между эпизодами бронхоспазма функция легких у пациентов находится в пределах нормы или имеет незначительные отклонения. Известными триггерами реактивности дыхательных путей являются аллергены, инфекционные процессы, физические раздражители и эмоциональные стрессы. У различных пациентов симптомы могут варьировать, но, как правило, включают кашель (с мокротой или без нее), хрипы, одышку при физической нагрузке.
Наркоз при бронхиальной астме
A. Оцените исходную функцию внешнего дыхания в перерыве между приступами астмы. Установите наличие или отсутствие симптомов вне обострения, а также препараты и их дозировки, необходимые для достижения ремиссии. Если при исследовании исходного состояния у пациента имеются симптомы, следует заподозрить недостаточное лечение астмы либо наличие другого заболевания (например эмфиземы или хронического бронхита). Оцените результаты спирометрии без бронходилататоров и с ними.
Б. Полагаясь на анамнез и результаты физикального исследования, определите, находится ли пациент в данное время в межприступном периоде. Если показатели функции дыхания соответствуют ремиссии для данного пациента, оцените, являются ли эти значения удовлетворительными, либо нужно их улучшить назначением более агрессивной фармакотерапии.
B. Оцените необходимость оперативного вмешательства, и может ли оно быть отложено с целью дальнейшего обследования и лечения.
Г. Если отсрочка хирургического вмешательства обоснована, препаратами первого ряда являются р-адреномиметики и системные кортикостероиды. Например, начните терапию с дозированных ингаляций альбутерола и пятидневного курса преднизолона с постепенным снижением дозы. Ипратропиума бромид - препарат второго ряда, который иногда добавляют к лечению альбутеролом, в частности у курильщиков. Теофиллин, кромолин натрия и антагонисты лейкотриеновых рецепторов в лечении обострений не применяются, однако у многих пациентов являются препаратами поддерживающей терапии. Как правило, их прием следует продолжать в периоперационном периоде, строго придерживаясь назначенного режима. При наличии бронхиальной или легочной инфекции назначьте антибиотики.
Д. Если оперативное вмешательство экстренно или неотложно, наилучший способ быстро улучшить респираторную механику и газообмен — небулайзерная терапия альбутеролом с ипратропиума бромидом или без него. Другой способ — подкожная инъекция адреналина или тербуталина. Обдумайте необходимость раннего в/в назначения стероидов. Рассмотрите возможность наличия других причин хрипов и одышки, таких как тромбоэмболия легочной артерии или сердечная недостаточность.
Е. Наилучшими препаратами для индукции анестезии являются пропофол (в/в), кетамин (в/в или в/м), и ингаляционные анестетики севофлуран и галотан. Препараты для индукции, анальгетики и мышечные релаксанты, которые вызывают выброс гистамина, не вызывают неблагоприятных исходов и все могут применяться без опасений. Наиболее предпочтительны для поддержания общей анестезии ингаляционные анестетики, являющиеся бронходилататорами. Избегайте применения закиси азота (либо используйте ее в концентрации 50% и менее) в случае, если имеются причины опасаться образования воздушных ловушек в зонах легочной обструкции. При необходимости использования мио-релаксантов рассмотрите возможность применения средств, не требующих последующего введения для устранения их эффекта антихолинэстеразных препаратов, мускариновая активность которых может спровоцировать бронхоспазм. Применение в качестве анальгетиков селективных ингибиторов ЦОГ-2 безопасно у пациентов с аспирин-индуцированной астмой.
Ж. Интубация трахеи является потенциальной проблемой для астматиков. Недостаточная глубина анестезии может усугубить бронхоспазм, в особенности при физическом раздражении трахеи, карины и бронхов эндотрахеальной трубкой или холодным, неувлаж-ненным газом. Введите в/в лидокаин (1,5 мг/кг) во время углубления анестезии с целью подавления кашлевого рефлекса на интубацию. Ингаляция альбутерола (4 вдоха) за 15 мин до индукции анестезии предотвращает развитие вызванного интубацией бронхоспазма. Для создания дополнительной защиты дыхательных путей добавьте к альбутеролу ингаляции лидокаина. Другие меры включают местное применение спрея с лидокаином перед интубацией и назначение М-холиноблокаторов. Гипервентиляция легких не требуется и может привести к баротравме; гипокапния может спровоцировать бронхоспазм. Рассмотрите необходимость повторного применения альбутерола или лидокаина во время выхода из анестезии. Экстубация на фоне глубокой анестезии доступна, но обычно не требуется.
3. Избегайте проведения инструментальных вмешательствах в трахее под общей анестезией с использованием лицевой или ларингеальной маски или местной анестезии. У астматиков безопасно проведение седации, а для лечения боли возможно в/в или нейроаксиальное применение наркотических анальгетиков
