Хрипы в периоперационном периоде - комплексный симптом. При возникновении бронхоспазма, хрипы сопровождаются сужением бронхов (и повышением давления в верхних дыхательных путях у интубированных пациентов). Хотя преобладают звуковые явления при выдохе, могут иметь место более короткие по продолжительности звуки и при вдохе. Появление дыхательных шумов, схожих по звучанию с хрипами, иногда связано с другими заболеваниями. Обычно дыхательные шумы при выдохе возникают в результате патологии органов грудной клетки.
Ведение больных с хрипами периоперационном периоде
А. Появление хрипов в периоперационный период может указывать на одно или несколько из следующих заболеваний: бронхообструктивные заболевания (астма, хроническое обструктивное заболевание легких, кистозный фиброз легких), заболевания сердца (застойная сердечная недостаточность; врожденные пороки сердца с расширенной легочной артерией, вызывающей бронхиальную компрессию; сосудистые кольца, окружающие трахею), аспирация, воспалительные или инфекционные заболевания (хронический бронхит, пневмония или вирусные инфекции у детей). Хрипы возможны у пациентов с отеком гортани или инородным телом в бронхе, редко — при эмболии легочной артерии. Проведите тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (обратите особое внимание на респираторные симптомы, толерантность к физической нагрузке, реакцию на бронходилататоры, наличие сердечного ритма-галопа, улучшение состояния пациента после назначения диуретиков). В дальнейшем могут понадобиться диагностические исследования. При возможности отложить оперативное вмешательство скорректируйте функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем (например, назначение бронходилататоров и улучшение бронхиального дренажа при бронхоспастических заболеваниях; коррекция доз препаратов, в т. ч. диуретиков при застойной сердечной недостаточности; отсрочка плановых вмешательств до устранения инфекционного процесса). Оцените необходимость предоперационного лечения стероидами пациентов с очень высоким риском послеоперационных легочных осложнений.
Б. Применяйте анестетики, не провоцирующие развитие бронхоспахма. Все сильные ингаляционные анестетики являются мощными бронходилататорами. Выброс гистамина у астматиков менее вероятен при использовании оксибарбитуратов, нежели тиобарбитуратов. Весьма полезен кетамин, обладающий свойствами бронходилататора. При необходимости проведения интубации трахеи по возможности проводите процедуру под глубоким наркозом, обдумайте также экстубацию до снижения глубины анестезии. Технологии региональной анестезии являются отличной альтернативой общей анестезии.
В. У пациентов с сердечными заболеваниями необходим индивидуальный подход в зависимости от имеющейся патологии. Наличие хрипов, несмотря на адекватное поддержание гемодинамики, может указывать на бронхоспазм.
Г. Острую диагностическую проблему представляет собой пациент, не имевший хрипов перед операцией, у которого удлинение фазы выдоха и хрипы появляются после интубации. Наличие секрета в крупных бронхах или интубационной трубке может явиться причиной хрипов, устраняемой санацией.
Д. Интраоперационный бронхоспазм может быть вызван препаратами, провоцирующими выброс гистамина (тиопентал, кураре, сукцинилхолин или морфин), поверхностной анестезией, стимуляцией парасимпатической системы (наличие ЭТТ, хирургическая стимуляция), аспирацией, введением препаратов с b-блокирующей активностью или анафилаксией. Анафилаксия приводит к гипотензии, вазодилатации, периорбитальному отеку и может быть вызвана введением ряда препаратов, латексом, переливанием крови или другими вводимыми агентами. Купируйте анафилаксию в/в введением эпинефрина (адреналина) в дозе 3-5 мг/кг, 2 мг/кг дифенгидрамина и 1-2 мг/кг метилпреднизолона в/в.
Е. При продолжающихся хрипах введите 0,01 мг/кг тербуталина п/к, 0,1 мг/кг альбутерола (ингаляторно), 0,1 мг/кг тербуталина (ингаляторно). Ингаляции ипратропиума бромида показали хорошие результаты (ипратропиум не применяется у детей). При устойчивом бронхоспазме вводите нагрузочные дозы метилпреднизолона (1-2 мг/кг в/в) и оцените необходимость инфузии тербуталина.
